解放軍文職招聘考試心血管系統(tǒng)疾病一般護理-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
發(fā)布時間：2017-09-25 18:41:29一、心血管系統(tǒng)疾病一般護理1、了解病人主訴，有無胸悶、胸痛、心慌氣急，并觀察疼痛的部位、性質、持續(xù)時間，及時通知醫(yī)師采取相應措施。2、觀察生命體征，定時測量脈率、脈律、心率、心律、呼吸和血壓。3、護士應熟練掌握常用儀器、搶救器材及藥品的使用。4、搶救用品五固定，即定點放置、定人保管、定量供應、定時核對、定時消毒，使其保持完好備用狀態(tài)。5、氧療護理：一般缺氧病人遵醫(yī)囑給予氧療；急性肺水腫病人采用配置30％－50％酒精濕化間斷吸氧；慢性肺源性心臟病病人予以持續(xù)低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加壓吸氧或必要時行機械通氣。6、排泄護理：鼓勵臥床病人多食蔬菜、水果、及富含纖維食物，養(yǎng)成每日排便習慣。連續(xù)數日未排便者可給予緩瀉劑或低壓溫水灌腸，對危重病人記錄24小時尿量，定時測體重。7、生活護理：對心功能不全、急性心肌梗死、嚴重心律失常、急性心肌炎病人，協(xié)助其生活起居及個人衛(wèi)生。8、休息及臥位：重癥病人絕對臥床休息，病情穩(wěn)定者逐漸床上活動乃至下床活動，長期臥床者每2小時更換體位，心功能不全者采取半臥位或端坐位。9、飲食護理：宜給高維生素、易消化飲食；少量多餐、避免刺激。高血壓、冠心病、心功能不全病人應限制鈉鹽的攝人。10、藥物護理：掌握心血管常用藥物的劑量、方法、作用及副作用，正確指導服藥。11、心理護理：護士應保持良好工作情緒，關心、體貼、鼓勵病人，做好充分的解釋、安慰工作，避免他人談論任何令病人煩惱、激動的事，協(xié)助病人克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。12、健康指導：（1）向病人及家屬宣傳有關的防治與急救知識。（2）鼓勵病人積極治療各種原發(fā)病，避免各種誘因。（3）勞逸結合，保證足夠睡眠，避免任何精神刺激l（4）根據不同疾病指導病人選擇不同的飲食，少量多餐，忌煙酒。（5）安裝起搏器的病人應隨身帶好保健卡，冠心病病人應隨身備好急救藥。（6）病人應遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查。二、慢性心功能不全按內科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。1、觀察體重變化及活動量增加時對氧的需要量。2、呼吸困難的改善情況、胃腸道狀態(tài)。3、病人對有關疾病的病因、治療及有關護理的了解。1、咳嗽、咯血時了解咳嗽發(fā)生的時間、咯血的性狀及量。2、呼吸困難的護理：（1）觀察神志、面色、呼吸（頻率、節(jié)律、深度）、心率、心律、血壓、尿量等變化。（2）取坐位或半坐位雙下肢下垂，并給予30％－50％酒精濕化間斷吸氧，每次持續(xù)20－30分鐘。（3）遵醫(yī)囑及早、準確使用鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管擴張劑。3、呼吸道感染時注意保暖，保持室內空氣新鮮；定時翻身拍背，鼓勵和協(xié)助病人咳嗽。4、栓塞：鼓勵病人做床上肢體活動或被動運動。當病人肢體遠端出現疼痛、腫脹時，應及時檢查及早診斷處理。1、休息：根據心功能受損程度而定。心功能Ⅰ級 病人應適當休息，保證睡眠，注意勞逸結合。心功能Ⅱ級 病人應增加休息，但能起床活動。心功能Ⅲ級 病人應限制活動，增加臥床休息時間。心功能Ⅳ級 病人絕對臥床休息，原則上以不出現臨床癥狀為限。2、飲食：以高維生素、低熱量、少鹽、少油、富含鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，對少尿病人應根據血鉀水平決定食物中含鉀量。3、吸氧：按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。4、排泄：按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。5、皮膚及口腔：重度水腫病人，應定時翻身，保持床單位整潔、干燥。呼吸困難者易發(fā)生口于、口臭，應做口腔護理。6、心理護理：按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。1、根據病人接受能力講解本病相關知識，使病人學會自我護理的方法。2、根據病人心功能情況適度安排活動與休息。3、加強宣傳避孕和節(jié)育的重要性。三、急性心功能不全按內科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。1、呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無氣短及病人的精神狀態(tài)。2、病人焦慮的程度及其正常的應對機制。3、皮膚的顏色、溫度、濕度。按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。1、 將病人安置于危重監(jiān)護病房，予持續(xù)心電、呼吸、血壓等監(jiān)護，注意心率、心律、心音強弱變化，詳細記錄護理內容。2、觀察病人神志、尿量、出汗等變化。3、協(xié)助病人咳嗽，保持呼吸道通暢。4、遵醫(yī)囑給予快速、強效的強心劑及利尿劑，準確記錄出人量。5、嚴格控制輸液速度。6、心理護理：按本章節(jié)一般護理常規(guī)執(zhí)行。按本章節(jié)一般護理常規(guī)執(zhí)行。四、心律失常按內科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。1、了解心律失常發(fā)生的原因。2、 監(jiān)測心電圖，判斷心律失常的類型。3、觀察脈搏的頻率、節(jié)律的變化及有無心排出量減少的癥狀。1、用藥護理：遵醫(yī)囑準確給予抗心律失常藥物并觀察療效。2、心電監(jiān)護：對嚴重心律失常進行心電監(jiān)護，護士應熟悉監(jiān)護儀的性能、使用方法，要注意有無引起猝死的危險征兆，一旦發(fā)現立即報告醫(yī)師，做出緊急處理。3、阿一斯綜合征搶救的護理配合（1）立即叩擊心前區(qū)及進行人工呼吸，通知醫(yī)師，備齊各種搶救藥物及物品。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑按時正確給藥。（3）心室顫動時積極配合醫(yī)師做電擊除顫或安裝人工心臟起搏器。4、心臟驟停搶救的護理配合（1）同阿一斯綜合征搶救配合法。（2）保證給氧，保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管及應用呼吸機輔助呼吸，并做好護理。（3）建立靜脈通道，準確、迅速、及時的遵醫(yī)囑給藥。（4）腦缺氧時間較長者，頭部可置冰袋或冰帽。（5）監(jiān)測24小時出人量，必要時留置導尿。注意保暖，防止并發(fā)癥。（6）嚴密觀察病情變化及時填寫特護記錄。5、室上性心動過速發(fā)作較頻，再次發(fā)作時間較短者，可用以下方法進行自救：（1）刺激咽部，誘發(fā)惡心。（2）深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作。（3）按壓一側頸動脈竇5－10秒。6、護士應做好復律前、中、后護理。1、鼓勵其正常工作和生活，注意勞逸結合；輕度心律失常病人應適當休息，避免勞累；嚴重心律失常病人應臥床休息；為病人創(chuàng)造良好的安靜休息環(huán)境，協(xié)助做好生活護理。2、測量各種心律失常脈搏時，每次測量時間不少于1分鐘。3、飲食不宜過飽，保持大便通暢。4、特殊檢查要向病人解釋其注意事項，鼓勵病人消除顧慮配合檢查。5、在用藥過程中應密切觀察藥物反應，防止過量或嚴重的毒副作用發(fā)生，并給予相應的護理。6、備好搶救用品，包括各種搶救藥品和抗心律失常藥物及各種搶救器械，如除顫儀、氧氣、起搏器等要處于備用狀態(tài)。7、消除病人焦慮、恐懼情緒，給予必要的解釋和安慰，對于進行心電監(jiān)護的病人，需加強巡視，給予病人較多的心理支持，有利于配合治療。1、積極防治原發(fā)疾病，避免各種誘發(fā)因素，如：發(fā)熱、疼痛、飲食不當、睡眠不足等。應用某些藥物（抗心律失常藥、排鉀利尿劑等）后產生不良反應時應及時就醫(yī)。2、適當休息與活動。無器質性心臟病者應積極參加體育鍛煉，調整自主神經功能，器質性心臟病病人可根據心功能情況適當活動，注意勞逸結合。3、教會病人及家屬測量脈搏和聽心律的方法。4、指導病人正確選擇食譜。飽食、刺激性飲食、嗜煙酒等均可誘發(fā)心律失常，應選低脂、易消化、清淡、富營養(yǎng)、少量多餐飲食；合并心力衰竭及使用利尿劑時應限制鈉鹽的攝人，多進含鉀的食物，以減輕心臟負荷和防止低血鉀癥而誘發(fā)心律失常。5、保持大便通暢。加強鍛煉，預防感染。6、講解堅持服藥的重要性，不可自行減量或撤換藥物，如有不良反應及時就醫(yī)。7、定期復診，以便及早發(fā)現病情變化。
解放軍文職招聘考試第一章 基礎護理知識和技能-解放軍文職人員招聘-軍隊文職考試-紅師教育
發(fā)布時間：2017-06-24 00:11:26第一章 基礎護理知識和技能第一節(jié) 護理程序一、護理程序的概念護理程序是以促進和恢復病人的健康為目標所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達到最佳健康狀態(tài)。護理程序是一種科學的確認問題、解決問題的工作方法和思想方法。1.護理程序是一種A.管理方法B.工作技術C.進展狀況D.工作方法E.工作前提『正確答案』D護理程序的理論基礎來源于與護理有關的各學科理論，如系統(tǒng)論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護理程序的框架；層次需要論為估計病人健康狀況、預見病人的需要提供了理論依據；信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行；解決問題論為確認病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎。各種理論相互關聯，互相支持。二、護理程序的步驟護理程序分為五個步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。（一）護理評估評估是護理程序的開始，是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據的過程。評估的準確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實施，影響護理目標的實現。在護理程序實施的過程中，還應對病人進行隨時評估，以便及時確定病情進展情況，發(fā)現病人住院期間出現的新問題，及時調整護理計劃。因此，評估貫穿于整個護理過程之中。1.收集資料的目的（1）為正確確立護理診斷提供依據。（2）為制訂合理護理計劃提供依據。（3）為評價護理效果提供依據。2.資料的類型 根據收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。（1）主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經歷的以及看到的、聽到的、想到的內容的描述，是通過與病人及有關人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。（2）客觀資料：是護士經觀察、體檢、借助其他儀器檢查或實驗室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。3.資料的來源（1）直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。（2）間接來源1）病人的家屬及其他與之關系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。2）其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。3）目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。4）醫(yī)療、護理的有關文獻記錄。4.資料的內容（1）一般資料：內容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時間等。（2）過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術及外傷史、過敏史、婚育史等。（3）生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。（4）護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。（5）心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認識或態(tài)度，對康復有無信心，對護理的要求，希望達到的健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關系、經濟狀況、工作環(huán)境等。5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護理體檢、交談（詢問病史）、查閱。（1）觀察：觀察是護士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護士必須隨時進行觀察，并能敏銳地做出適當的反應。常用的觀察方法如下：1）視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。2）觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質。3）聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。4）嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質和變化。（2）護理體檢：護理體檢是評估中收集客觀資料的方法之一，是護士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序對病人進行全面的體格檢查。（3）交談：護士通過與病人的交談可以收集有關病人健康狀況的信息，取得確立護理診斷所需的各種資料，同時取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。1）安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環(huán)境下陳述自己的感受，可感覺放松，壓力較小。2）說明交談的目的和所需要的時間：護士在交談開始前應先向病人說明交談的目的、交談所需要的時間，使病人有思想準備。3）引導病人抓住交談的主題：①護士應事先了解病人的資料，準備交談提綱，按順序引導病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過去健康狀況及心理、社會情況等；②病人敘述時，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識地引導病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問題，應給予合理的解釋和適當的反應，如點頭、微笑等；③交談完畢，應對所交談內容作一小結，并征求病人的意見，向病人致謝。（4）查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護理病歷及各種輔助檢查結果等。6.資料的整理與記錄（1）資料的整理：將收集的資料進行分類整理，并檢查有無遺漏。（2）記錄1）收集的資料要及時記錄。2）主觀資料的記錄應盡量用病人自己的語言，并加引號。3）客觀資料的記錄應使用醫(yī)學術語，所描述的詞語應準確，應正確反映病人的問題，避免護士的主觀判斷和結論。（二）護理診斷1.護理診斷的概念護理診斷是關于個人、家庭或社區(qū)對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期目標（預期結果）選擇護理措施的基礎，而預期目標（預期結果）是由護士負責制訂的。2.護理診斷的組成護理診斷由名稱、定義、診斷依據以及相關因素四部分組成。（1）名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。分為以下類型：1）現存的：是指護理對象目前已經存在的健康問題，如 皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關 。2）危險的：是對現在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現的反應的描述，若不采取護理措施將會發(fā)生問題，如 有 的危險 。3）健康的：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷，陳述方式為 潛在的 增強 ， 執(zhí)行 有效 。（2）定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。（3）診斷依據：是作出該護理診斷時的臨床判斷標準，即診斷該問題時必須存在的相應的癥狀、體征和有關的病史?？煞譃椋罕匾罁?，即做出某一護理診斷所必須具備的依據；主要依據，即做出某一護理診斷通常需具備的依據；次要依據，是對做出某一護理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據。（4）生理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。3.護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述包括三個要素：問題（Ｐ），即護理診斷的名稱；相關因素（Ｅ），多用 與 有關 來陳述；癥狀和體征（Ｓ）。又稱為ＰＥＳ公式。4.書寫護理診斷時應注意的問題（1）護理診斷所列問題應簡明、準確、陳述規(guī)范，應該為護理措施提供方向，對相關因素的陳述必須詳細、具體、容易理解。（2）一個護理診斷針對一個健康問題。（3）避免與護理目標、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。（4）護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據。（5）確定的問題必須是用護理措施能解決的問題。（6）護理診斷不應有易引起法律糾紛的描述。5.醫(yī)護合作性問題合作性問題是由護士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護理措施干預和處理的，屬于護理診斷，不能預防或獨立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問題。對于合作性問題，護士應將監(jiān)測病情作為護理的重點，及時發(fā)現病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。合作性問題的陳述以固定的方式進行，即 潛在的并發(fā)癥： 。6.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯系（1）臨床研究的對象不同：護理診斷是關于個人、家庭或社區(qū)對現存的或潛在的健康問題或生命過程反應的一種臨床判斷；醫(yī)療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。（2）描述的內容不同：護理診斷是個體對健康問題的反映，并隨病人的反應變化而變化；醫(yī)療診斷在病程中保持不變。（3）決策者不同：護理診斷的決策者是護理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。（4）職責范圍不同：護理診斷屬于護理職責范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責范圍。（三）護理計劃護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施，是進行護理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護理，保持護理工作的連續(xù)性，促進醫(yī)護人員的交流，并利于評價。一般分四個步驟進行。1.設定優(yōu)先次序 根據所收集的資料確定的多個護理診斷，按輕、重、緩、急設定先后次序，使護理工作能夠高效、有序地進行。（1）排序原則1）優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。2）按馬斯洛層次需要論，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。3）在不違反治療、護理原則的基礎上，可優(yōu)先解決病人主觀上認為重要的問題。4）優(yōu)先解決現存的問題，但不要忽視潛在的問題。（2）排列順序1）首優(yōu)問題：直接威脅護理對象的生命，需要立即采取行動的問題。2）中優(yōu)問題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。3）次優(yōu)問題：人們在應對發(fā)展和生活中的變化所產生的問題，在護理過程中，可稍后解決。2.設定預期目標（預期結果）是指病人在接受護理后，期望其能夠達到的健康狀態(tài)，即最理想的護理效果。（1）陳述方式：預期目標的陳述由四個部分組成：主語、謂語、行為標準、條件狀語。其中主語指護理對象；謂語指護理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測量的；行為標準指護理對象完成此行為的程度，包括時間、距離、速度、次數等；條件狀語指護理對象完成此行為必須具備的條件，如在護士的指導下、借助支撐物等。（2）目標的分類1）遠期目標：指需較長時間才能實現的目標。2）近期目標：指需較短時間就能實現的目標，一般少于7天。（3）陳述目標的注意事項1）目標陳述應是護理活動的結果，主語應是病人或病人身體的一部分。2）目標陳述應簡單明了，切實可行，屬于護理工作范圍。3）目標應具有針對性，一個目標針對一個護理診斷。4）目標應有具體日期，并可觀察和測量。5）目標應與醫(yī)療工作相協(xié)調。3.設定護理計劃（制訂護理措施） 護理措施是護士為幫助病人達到預期目標所采取的具體方法、行為、手段，是確立護理診斷與目標后的具體實施方案。（1）護理措施的內容：包括飲食護理、病情觀察、基礎護理、護理體檢及手術前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對癥護理等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規(guī)。重點放在促進健康、維持功能正常、預防功能失、滿足人的基本需要，預防、減低或限制不良反應。（2）護理措施的類型1）依賴性的護理措施：即護士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施。2）獨立性的護理措施：即護士在職責范圍內，根據所收集的資料，經過獨立思考、判斷所決定的措施。3）協(xié)作性的護理措施：即護士與其他醫(yī)務人員之間合作完成的護理活動。（3）制訂護理措施的注意事項1）護理措施應充分利用現有的設備、經濟實力和人力資源。2）護理措施應針對護理目標。3）護理措施應符合實際，體現個體化的護理。4）護理措施內容應具體、明確、全面。5）護理措施應保證病人的安全。6）護理措施應有科學的理論依據。7）護理措施應與醫(yī)療工作相協(xié)調。4.計劃成文 將護理診斷、護理目標、護理措施等按一定格式書寫成文，即構成護理計劃。（四）實施實施是為達到護理目標而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發(fā)生在護理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應先采取緊急救護措施，再書寫完整的計劃。1.實施的步驟（1）準備：包括進一步熟悉和理解計劃，分析實施所需要的護理知識和技術，預測可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預防措施，合理安排，科學運用時間、人力、物力。（2）執(zhí)行計劃：在執(zhí)行計劃時，護理活動應與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持協(xié)調一致；要取得病人及家屬的合作與支持，并在實施中進行健康教育，以滿足其學習需要。熟練運用各項護理技術，密切觀察實施后病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人的反應及效果，有無新的問題出現，并及時收集相關資料，以便能迅速、正確地處理新出現的健康問題。（3）記錄：在實施中，護士要把各項護理活動的內容、時間、結果及病人的反應及時進行完整、準確的文字記錄，稱為護理記錄或護理病程記錄。護理記錄可以反映護理活動的全過程，利于了解病人的身心狀況，反映護理效果，為護理評價做好準備。2.實施方法（1）分管護士直接為病人提供護理。（2）與其他醫(yī)務人員之間合作完成護理措施。（3）指導病人及家屬共同參與護理。（五）評價評價是將病人的健康狀況與預期目標進行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達到了預期的護理目標。評價雖然是護理活動的最后一步，但評價實際上是貫穿于護理活動的全過程之中。（1）護士進行自我評價。（2）護士長、護理教師、護理專家的檢查評定。（3）護理查房。2.評價內容（1）護理過程的評價：是評價護士在進行護理活動中的行為是否符合護理程序的要求。（2）護理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達到預期目標。（3）評價目標實現程度：護理目標實現的程度一般分為：①目標完全實現；②目標部分實現；③目標未實現。（4）評價步驟1）收集資料：收集病人各方面的資料進行分析。2）判斷護理效果：將病人的反應與預期目標比較，衡量目標實現情況。3）分析原因：分析目標未完全實現的原因。4）修訂計劃：對已經完全實現的目標及解決的問題，可以停止原來的護理措施；對仍舊存在的護理問題，修正不適當的護理診斷、預期目標或護理措施；對病人新出現的問題，重新收集資料、作出護理診斷、制訂預期目標及護理措施，進行新的護理活動，使病人達到最佳的健康狀態(tài)。護理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護理計劃也是動態(tài)的，需要隨時在對病人評估的基礎上，增加新的內容。1.描述護理程序內容錯誤的一項是A.評估：是有目的的收集資料B.計劃：是護理行為的指南C.診斷：必須是用醫(yī)療措施來解決的護理問題D.實施：將計劃轉變?yōu)樽o理實踐的過程E.評價：了解護理措施是否達到預期護理目標『正確答案』C2.在收集病人資料過程中，下列說法錯誤的是A.所有資料均來自護士與病人的正式與非正式交談B.正式交談前應做好充分的準備， 有目的地引導病人交談C.正式交談的內容應屬于專業(yè)范疇D.非正式交談常在為病人提供護理服務的過程中進行E.非正式交談有助于護士了解病人的真實感受『正確答案』A3.組成護理程序框架的理論是A.方法論B.解決問題論C.信息交流論D.人的基本需要論E.系統(tǒng)論『正確答案』E1.病人張某,男性,50歲,因肺癌接受大劑量化學治療。該病人存在A.感染：與化療有關B.有感染的危險：與化療有關C.有感染的可能：與化療有關D.潛在并發(fā)癥：感染E.體溫過高：與感染有關『正確答案』D三、護理病案的書寫護理程序在應用過程中，病人的有關資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價，均應以書面形式進行記錄，就構成了護理病案。內容包括：1.病人入院護理評估單2.護理計劃單3.護理記錄單 書寫時可采用PIO格式進行記錄：P（problem）：病人的健康問題。I（intervention）：針對病人的健康問題所采取的護理措施。O（outcome）：護理后的效果。4.住院病人護理評估單5.病人出院護理評估單 包括兩大內容：（1）健康教育1）針對所患疾病制訂的標準宣教計劃。2）與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習慣。3）指導病人主動參與并尋找現存的或潛在的健康問題。4）出院指導：針對病人現狀，提出在生活習慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項。（2）小結：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等。第二節(jié) 醫(yī)院和住院環(huán)境一、概述（一）醫(yī)院的任務衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》提出，醫(yī)院的任務是 以醫(yī)療工作為中心，在提高醫(yī)療質量的基礎上，保證教學和科研任務的完成，并不斷提高教學質量和科研水平。同時做好擴大預防、指導基層和計劃生育的技術工作 。（二）醫(yī)院的種類1.按分級管理劃分 根據衛(wèi)生部提出的《醫(yī)院分級管理標準》，醫(yī)院按功能與任務的不同，以及技術質量水平和管理水平、設施條件的不同，可劃分為一、二、三級。每級又分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設特等，共分為三級十等。（1）一級醫(yī)院：是指直接向一定人口的社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的基層醫(yī)院。如農村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城市街道衛(wèi)生院等。（2）二級醫(yī)院：是指向多個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務并承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。如一般市、縣醫(yī)院，省、直轄市的區(qū)級醫(yī)院和一定規(guī)模的廠礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院。（3）三級醫(yī)院：是指向幾個地區(qū)甚至全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)院，指導一、二級醫(yī)院業(yè)務工作與相互合作。如國家、省、市直屬的市級大醫(yī)院、醫(yī)學院的附屬醫(yī)院。2.按收治范圍劃分（1）綜合性醫(yī)院：在各類醫(yī)院中占較大比例，是指設一定數量的病床、各類臨床?？疲ㄈ鐑瓤?、外科、兒科、婦產科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科等）、醫(yī)技部門（如藥劑、檢驗、影像等）以及相應人員與設備的醫(yī)院。（2）專科醫(yī)院：為診治各類?？萍膊≡O置的醫(yī)院，如婦產醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院、傳染病醫(yī)院等。3.按特定任務劃分 指有特定任務和服務對象的醫(yī)院，如軍隊醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院等。4.按所有制劃分 可分為全民、集體、個體所有制醫(yī)院，中外合資醫(yī)院，股份制醫(yī)院等。5.按經營目的劃分 分為非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院。二、門診部（一）門診的護理工作1.預檢分診 預檢分診的護士應具有豐富的實踐經驗和良好的職業(yè)素質。接診時應熱情主動，先簡要詢問病史，經觀察病情后，作出初步判斷，再給予合理的分診，做到先預檢分診，再指導病人掛號就診。2.安排候診和就診（1）開診前，檢查候診、就診環(huán)境，備齊各種檢查器械及用物等。（2）開診后，按掛號先后順序安排就診。收集整理初診、復診病案和檢驗報告等。（3）根據病情測量體溫、脈搏、呼吸等，記錄于門診病案上。必要時應協(xié)助醫(yī)生進行診察。（4）隨時觀察候診病人的病情，如遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血、休克等病人，應立即采取措施，安排提前就診或送急診室處理；對病情較嚴重者、年老體弱者，可適當調整就診順序。（5）門診結束后，回收門診病案，整理、消毒環(huán)境。3.開展健康教育 充分利用候診時間對病人進行健康教育。內容可根據不同季節(jié)、不同科室、不同病種特點靈活掌握；形式應多樣化，如板報、講座、錄像、發(fā)放宣傳冊等。對病人提出的詢問應耐心予以解答。4.實施治療 實施需要在門診進行的治療，如各種注射、換藥、灌腸、導尿、穿刺等。治療中須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，以確保治療及時、安全和有效。5.嚴格消毒隔離 門診具有病人集中且流動性大、病種復雜的特點，易發(fā)生交叉感染，因此要認真做好空氣、地面、墻壁、各種用品的清潔、消毒，對傳染病或疑似傳染病病人，應分診到隔離門診并做好疫情報告。6.做好保健門診的護理工作 護士經過培訓可直接參與健康體檢、疾病普查、預防接種、健康教育等保健工作。（二）急診的護理工作1.預檢分診 病人到達急診科，應有專人負責出迎。預檢護士要掌握急診就診標準，通過一問、二看、三檢查、四分診的順序，初步判斷疾病的輕重緩急，及時分診到各?？圃\室。遇有危重病人應立即通知值班醫(yī)生和搶救室護士；遇有法律糾紛、交通事故、刑事案件等應立即通知醫(yī)院的保衛(wèi)部門或公安部門，并請家屬或陪送者留下；遇有災害性事件應立即通知護士長和有關科室。2.搶救工作（1）急救物品準備：急救物品包括一般用物、無菌物品和急救包、急救設備、急救藥品和通訊設備。急救物品應做到 五定 ，即定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌及定期檢查維修，使急救物品完好率達到100%。護士要熟悉急救物品的性能及使用方法，且能排除一般性故障。（2）配合搶救1）實施搶救措施：醫(yī)生到達前，護士應根據病情快速作出分析、判斷，進行緊急處理，如測血壓、止血、給氧、吸痰、建立靜脈通道、進行胸外心臟按壓和人工呼吸等。醫(yī)生到達后，立即匯報搶救情況，積極配合搶救，正確執(zhí)行醫(yī)囑。2）作好搶救記錄：記錄內容包括時間（病人和醫(yī)生到達的時間，搶救措施落實的時間）、執(zhí)行醫(yī)囑的內容和病情的動態(tài)變化。記錄要及時、準確、字跡清晰。3）嚴格執(zhí)行查對制度：在搶救過程中，如為口頭醫(yī)囑，護士必須向醫(yī)生復述一遍，當雙方確認無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，請醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑與處方。各種急救藥品的空安瓿要經兩人查對，記錄后再棄去。輸液瓶、輸血袋等用后要統(tǒng)一放置，以便查對。3.留觀室 急診科（室）應設急診觀察室，有一定數量的觀察床，主要收治一些需要進一步觀察、治療的病人。留觀時間一般為3～7天。留觀室的護理工作：（1）進行入室登記，建立病歷，書寫病情報告。（2）要主動巡視病人，密切觀察，正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真完成各項護理工作，關注病人心理反應，作好心理護理。（3）作好病人及其家屬的管理。三、病區(qū)（一）病區(qū)的設置和布局每個病區(qū)均設病室、危重病室及搶救室、治療室、醫(yī)生辦公室、護士辦公室、配膳室、盥洗室、浴室、洗滌間、廁所、庫房、醫(yī)護休息室、示教室等，如有條件可設置病人娛樂室、會客室等。每個病區(qū)設病床30～40張，每間病室設1～6張床。兩床之間應設隔簾，有利于治療、護理及維護病人的隱私權；兩床之間的距離不少于1ｍ。（二）病區(qū)的環(huán)境管理病區(qū)是住院病人接受診療、護理及康復的場所，良好的住院環(huán)境是保證病人生理、心理舒適的重要因素。為病人提供一個安全、舒適、整潔、安靜的物理環(huán)境和良好的社會環(huán)境是護士的重要職責之一。1.物理環(huán)境（1）安靜：病區(qū)應避免噪聲，保持安靜。根據世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，白天病區(qū)較理想的聲音強度應維持在35～40dB。達到50～60dB，病人可感到疲倦不安，影響休息與睡眠。長時間暴露在90dB以上的環(huán)境中，可導致疲倦、焦躁、易怒、頭痛、頭暈、耳鳴、失眠以及血壓升高等。當聲音強度達到或超過120dB時，可造成聽力喪失或永久性失聰。為了更好地控制噪聲，護理人員在工作中應做到：①四輕：說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕；②病室的門、窗、桌、椅腳應釘上橡皮墊；③推車的輪軸應注潤滑油并定期檢查；④向病人及家屬宣傳保持病室安靜的重要性，共同創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。（2）整潔：保持護理單元的整潔，如有污染及時更換，并及時清除排泄物、污染敷料等。保持病人清潔。工作人員應儀表端莊，服裝整潔大方。（3）溫度和濕度：適宜的溫度、濕度，可使病人感到舒適，利于病人的休息、治療及護理工作的進行。病室應常備溫度計、濕度計，以便隨時評估并調節(jié)室內溫、濕度。一般病室適宜的溫度為18～22℃；嬰兒室、手術室、產房等，室溫調高至22～24℃為宜。室溫過高時，機體散熱受到影響，不利于體力的恢復，病人感到煩躁，呼吸、消化功能均受干擾。室溫過低時，冷的刺激可使病人肌肉緊張，且易受涼。病室相對濕度以50%～60%為宜。濕度過高時，潮濕的空氣利于細菌的繁殖，可增加醫(yī)院內感染的發(fā)生率；同時，機體蒸發(fā)作用減弱，出汗受到抑制，病人感覺悶熱，尿液排出增多，加重了腎臟的負擔。濕度過低時，空氣干燥，水分大量蒸發(fā)，可致口干舌燥、咽痛、煩渴等，對氣管切開、呼吸道感染、急性喉炎的病人尤為不利。（4）通風：病室應定時開窗通風，每次30分鐘左右。冬季通風時要注意保暖，避免對流風。通風換氣可降低室內空氣中微生物的密度，降低二氧化碳濃度，提高氧含量，保持空氣清新，調節(jié)溫、濕度，能使病人心情愉快、精神振奮，增加舒適感。（5）光線：室內的光線可影響病人的舒適度。光線充足可使病人感到舒適、愉快，并利于病情的觀察和診療、護理工作的進行。光線不足可出現眼睛疲勞、頭痛、視力受損，影響病人的活動，甚至發(fā)生意外。病室采光分為自然光源和人工光源。采用自然光源時，應避免陽光直接照射眼睛，防止引起目眩；午睡時應用窗簾遮擋光線。夜間睡眠時，可打開地燈或罩壁燈，既能保證巡視工作的進行，又不影響病人睡眠。（6）裝飾：病室裝飾應簡潔、美觀，優(yōu)美的環(huán)境能讓人產生愉快、舒適的感覺。色彩會影響人的情緒、行為、健康。如綠色使人安靜、舒適；淺藍色使人心胸開闊、情緒穩(wěn)定；白色使人感到冷漠、單調，反光強，易刺激眼睛產生疲勞；奶油色給人一種柔和、悅目、寧靜感。醫(yī)院裝飾應根據需求選用不同色彩，如兒科病區(qū)，墻壁可采用柔和的暖色，配一些可愛的卡通圖案，使病兒感到溫馨甜蜜，減少懼怕心理；手術室可選擇藍色或綠色；墻壁盡量不選擇全白色。病室、走廊可適當擺放鮮花、綠色植物，既美觀，又增添生機（過敏性疾病病室除外）。（7）安全：采取有效措施，預防和消除一切不安全的因素。1）避免各種原因所致軀體損傷：①避免機械性損傷：走廊、浴室、廁所應設置欄桿；病室、浴室、廁所地面應防滑，減少障礙物，并設呼叫系統(tǒng)；對意識不清、煩躁不安、嬰幼病兒、偏癱等病人，應使用床檔、約束帶等進行保護，以防墜床；對長期臥床初次下床及活動不便的病人應注意攙扶，以防跌倒。②避免溫度性損傷：應用冷、熱療時，應按操作要求進行，必要時需守護；注意易燃、易爆物品的安全使用和保管，有防火設施及緊急疏散措施。③避免生物性損傷：有滅蚊、蠅、蟑螂等措施。2）預防醫(yī)院內感染：嚴格執(zhí)行醫(yī)院預防、控制感染的各種制度，如病人入院衛(wèi)生處置制度，消毒隔離制度，無菌技術操作原則，消毒滅菌效果監(jiān)測制度等。3）避免醫(yī)源性損傷：由于醫(yī)務人員言語及行為不慎，對病人造成心理、生理上的損傷，稱為醫(yī)源性損傷。如對病人不尊重，交談時用詞不當，護理時動作粗暴，不按操作規(guī)程進行操作，責任心不強等，均可造成病人心理及生理上的損傷。因此，應加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，尊重、關心病人，交談時語言要規(guī)范，操作時動作要輕、穩(wěn)，并嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，加強工作責任心，以避免醫(yī)源性損傷。2.社會環(huán)境 醫(yī)院是社會的一部分，病區(qū)又是一個特殊的社會環(huán)境，護士有責任幫助病人盡快轉變角色，適應環(huán)境變化，建立和維持良好的人際關系，促進疾病康復。（1）建立良好的護患關系：護患關系是一種特殊的人際關系，其中護理人員占主導地位。因此，護理人員應做到：①尊重病人，讓病人感到是受歡迎和被關心的，在實施護理活動中，不論病人的年齡、性別、職位、信仰、文化背景、經濟狀況及遠近親疏，都應一視同仁；②善于發(fā)揮語言的積極作用，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③操作技術要熟練，動作穩(wěn)、準、輕、快，減輕病人的心理負擔，增加安全感、信任感；④善于控制自己的情緒，以開朗、樂觀的情緒感染病人，使其主動配合治療和護理，爭取早日康復。（2）建立良好的群體關系：同室病人構成一個群體，積極的群體氣氛可促進病人盡快適應醫(yī)院環(huán)境，利于疾病康復。護士應：①引導病人互相關心、互相幫助、互相鼓勵，協(xié)助病友間建立良好的情感交流，正確消除不良情緒，使病室呈現愉快、和諧的氣氛；②引導病人共同遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極配合治療和護理，促進疾病康復；③加強與家屬的溝通，取得支持與合作，解除病人的后顧之憂，共同做好病人的身心護理。（三）鋪床法1.病人床單位的設備 病人床單位的設備包括固定設備和床頭墻壁上的設備。固定設備包括床、床上用品、床旁桌、床旁椅和床上小桌；床頭墻壁上的設備包括照明燈、呼叫裝置、供氧及負壓吸引管道。2.鋪床方法 常用的鋪床方法包括備用床、暫空床、麻醉床和臥有病人床的整理、臥有病人床更換床單法。鋪好的病床要求舒適、安全、實用、耐用。（1）備用床1）目的：保持病室整潔、美觀，準備接收新病人。2）操作步驟①護士備齊用品，按鋪床先后順序放置在護理車上，推至床旁。②移開床旁桌，距床約20cm，移床旁椅至床尾正中，距床尾約15cm，放用物于床旁椅上。③檢查床墊，必要時翻轉，將床褥平鋪于床墊上。④將大單平放在床褥上，中線對齊床的橫、縱中線，展開大單，正面向上。⑤鋪床頭角（直角或斜角）。⑥同法鋪床尾角。⑦兩手將大單中部拉緊，平塞于墊下。⑧轉至對側，同法鋪好大單。⑨套被套可用 Ｓ 形法或卷筒法，使成被筒。⑩將枕套套于枕芯上，系好帶；將枕頭拍松，使四角充實；枕頭平放于床頭蓋被上，開口背門。移回床旁桌、椅。整理用物，洗手。3）注意事項①病室內如有病人進行治療、護理或進餐應暫停鋪床。②操作中，動作要輕、穩(wěn)，以免塵土飛揚。③遵循節(jié)力原則：a.操作前，要備齊物品，按順序放置，計劃周到，以減少無效動作，避免多次走動；b.鋪床前，能升降的床應將床升至便于鋪床的高度，以防腰部過度彎曲；c.鋪床時，身體盡量靠近床邊，上身保持直立，兩膝稍彎曲以降低重心，兩腳根據活動情況左右或前后分開，以擴大支撐面，有利于操作及維持身體的穩(wěn)定性；d.操作中，使用肘部力量，動作要平穩(wěn)連續(xù)。（2）暫空床1）目的：保持病室整潔；迎接新病人；供暫時離床的病人使用。2）操作步驟①在備用床的基礎上，將床頭蓋被向內反折1／4，再扇形三折于床尾。②根據病情，加鋪橡膠單、中單，將橡膠單和中單的中線與床中線對齊，如需鋪在床中部，上端距床頭45～50cm，床沿的下垂部分一同平塞入床墊下。③轉至對側，逐層拉緊橡膠單、中單后，平塞于床墊下。④整理用物，洗手。（3）麻醉床1）目的：便于接受、護理麻醉手術后病人；保護床上用物不被血漬或嘔吐物等污染；保證病人安全、舒適，預防并發(fā)癥。2）用物準備：除鋪床用物外，還應準備下列用物：①全身麻醉護理盤，包括：a.無菌盤內放置開口器、舌鉗、牙墊、通氣導管、治療碗、輸氧導管、吸痰導管、壓舌板、鑷子、棉簽、紗布；b.無菌盤外放血壓計、聽診器、治療巾、彎盤、膠布、手電筒、護理記錄單及筆。②其他：輸液架，必要時備吸痰器、氧氣筒和胃腸減壓器，按需準備毛毯、熱水袋及布套等。3）操作步驟①撤除原有枕套、被套、大單。②同備用床鋪好一側大單。③根據病情鋪同側橡膠單、中單，先鋪床中部；如需鋪在床頭，應對齊床中線，上端與床頭平齊，下端壓在中部橡膠單和中單上，下垂部分平整地塞入床墊下。如鋪在床尾，下端與床尾平齊。④轉至對側，同法鋪好大單、橡膠單、中單，逐層拉緊平塞于床墊下。⑤同備用床法套好被套，系好帶；蓋被兩側邊緣向內反折與床沿平齊，上端與床頭平齊，尾端向內折與床尾平齊；將蓋被縱向呈扇形三折于床的一側，開口向門。⑥同備用床法套好枕套，將枕頭橫立于床頭，開口背門。⑦移回床旁桌，床旁椅放在蓋被折疊的對側。⑧將全身麻醉護理盤放置于床旁桌上。⑨輸液架置于床尾，其他用物按需放置。⑩整理用物，洗手。4）注意事項①鋪麻醉床時，應全部換為清潔被單。②全身麻醉護理盤及其他用物應根據評估結果，按需準備。③中單要全部遮住橡膠單，防止橡膠單與病人皮膚直接接觸，以保證病人舒適。（4）臥有病人床的整理1）目的：使病床平整、舒適，預防壓瘡，保持病室的整潔、美觀。2）用物：床刷、略帶濕的掃床巾或床刷套。3）操作步驟①攜用物至床旁，向病人解釋，了解需要，取得合作。②酌情關門窗，移開床旁桌、椅，如病情許可，放平床頭及床尾支架，便于徹底清掃，調整床的高度以方便操作。③松開床尾蓋被，協(xié)助病人翻身側臥，背向護士。④松開近側各層被單，先掃凈中單、橡膠單，分別搭在病人身上，再從床頭至床尾掃凈大單上的渣屑，注意掃凈枕下及病人身下的渣屑。最后將大單、橡膠單、中單逐層拉平鋪好。⑤將病人移至近側（掃凈一側），護士轉至對側同法逐層清掃，并拉平鋪好。⑥協(xié)助病人平臥，整理蓋被。將棉胎及被套拉平，并疊成被筒，為病人蓋好。⑦取出枕頭，掃凈、拍松后放回病人頭下。⑧移回床旁桌、椅，酌情支起床上支架。⑨整理病床單元，保持床單位的整潔、美觀、規(guī)范。⑩清理用物，開窗通風。4）注意事項①保證病人舒適、安全，為防止交叉感染，采用一床一消毒巾濕掃法，必要時使用床檔，以防止變換體位時病人墜床。②操作中注意省力原則，兩人配合時，動作應注意協(xié)調一致。③操作中應注意觀察病人情況，與病人保持適當的溝通，發(fā)現病情變化，立即停止操作，采取相應措施。（5）臥有病人床更換床單法1）目的：保持床單清潔、平整，使病人舒適，預防壓瘡，保持病室整潔、美觀。2）操作步驟：適用于臥床不起，病情允許翻身側臥的病人。①～③同臥床病人床的整理。④松開近側各層被單，將中單污染面向內卷入病人身下，掃凈橡膠單搭于病人身上。再將大單污染面向內卷入身下，掃凈床褥。⑤鋪清潔大單，中縫與床中線對齊，將對側一半塞于病人身下，近側的大單展平拉緊，按鋪床法鋪好近側大單，放平橡膠單，鋪好清潔中單，連同橡膠單一起拉緊塞入床墊下。⑥協(xié)助病人移至近側，轉至對側松開各層被單，撤出污中單，掃凈橡膠單，拉出清潔中單一起搭于病人身上，將污大單污染面向內卷至床尾撤出投入污衣袋，掃凈床褥，順序將清潔大單、橡膠單、中單逐層拉平鋪好。⑦協(xié)助病人平臥，鋪清潔被套，解開污被套尾端帶子，將棉胎從尾端拉出放于清潔被套內，同時撤出污被套，套好清潔被套，疊成被筒，為病人蓋好。⑧一手托起病人頭部，另一手迅速取出枕頭，取出污枕套，換清潔枕套，放于病人頭下。⑨協(xié)助病人取舒適臥位，移回床旁桌、椅，清理用物。3）注意事項①保證病人舒適、安全，動作輕、穩(wěn)，減少過多的翻動和暴露病人，以防疲勞及受涼。必要時使用床檔，以防止變換體位時病人墜床。②操作中注意省力原則，兩人配合時，動作應注意協(xié)調一致。③操作中應注意觀察病人情況，與病人保持適當的溝通，發(fā)現病情變化，立即停止操作，采取相應措施。強化試題1.醫(yī)院的中心任務是A.以預防為中心B.以治療為中心C.以醫(yī)療為中心D.以科研為中心E.以教學為中心『正確答案』C2.醫(yī)院種類按分級管理劃分的是A.綜合性醫(yī)院B.一級醫(yī)院C.企業(yè)醫(yī)院D.全民所有制醫(yī)院E.中外合資醫(yī)院『正確答案』B3.對前來門診的病人，護士應首先進行A.健康教育B.衛(wèi)生處置C.預檢分診D.查閱病歷E.心理安慰『正確答案』C4.手術室適宜的溫度及相對濕度是A.16℃～18℃，50%～60%B.18℃～20℃，55%～60%C.20℃～22℃，50%～60%D.22℃～24℃，50%～60%E.24℃～26℃，55%～70%『正確答案』D5.病區(qū)的環(huán)境管理中社會環(huán)境的內容是A.安全B.安靜C.整潔D.良好的護患關系E.舒適『正確答案』D6.急診科護士進行預檢分診時應做到A.一問二檢查三看四分診B.一看二問三檢查四分診C.一問二看三檢查四分診D.一分診二問三看四檢查E.一檢查二看三問四分診『正確答案』C7.鋪麻醉床時錯誤的做法是A.拆除原有枕套、被套、大單B.移開床旁桌C.套被套，蓋被三折于床尾D.套枕套，橫立于床頭E.置麻醉護理盤于床旁桌上『正確答案』C8.某醫(yī)院門患者李某肝功能檢查報告：血清轉氨酶升高，同時病人主訴肝區(qū)隱痛，惡心，嘔吐，等癥狀，護士應立即A.安排提前就診B.轉急診室處理C.轉入隔離門診診治D.進行健康教育E.測量病人生命體征『正確答案』C第三節(jié) 入院和出院病人的護理一、入院病人的護理入院護理的目的：協(xié)助病人了解與熟悉環(huán)境，以盡快適應醫(yī)院生活；滿足其身心需要，調動病人配合治療和護理的積極性；做好健康教育，促進其早日康復。（一）住院處的護理1.辦理入院手續(xù) 病人或家屬持門診或急診醫(yī)生簽發(fā)的住院證到住院處辦理入院手續(xù)。住院處接收病人后，立即電話通知病區(qū)做好接收新病人的準備。2.進行衛(wèi)生處置 護士根據病人的病情和身體狀況，在衛(wèi)生處置室進行衛(wèi)生處置，如理發(fā)、沐浴、更衣、修剪指（趾）甲等。對危、急、重癥病人及即將分娩者可酌情免浴。對有虱、蟣者，先行滅虱處理，再進行衛(wèi)生處置。對傳染病或疑似傳染病病人，應送隔離室處置。貴重物品和病人換下的衣服交家屬帶回，或按手續(xù)暫時存放在住院處。3.護送病人入病區(qū) 住院處的護理人員攜門診病歷護送病人入病區(qū)。根據病人病情可步行，也可選用輪椅、平車或擔架護送。護送過程中要注意安全和保暖，必要的治療（如輸液、吸氧等）不能中斷；對外傷病人要注意臥位。護送病人入病區(qū)后，要與病區(qū)值班護士進行交接，內容包括病人的病情、個人衛(wèi)生情況、物品等。（二）病人入病區(qū)后的初步護理1.一般病人的護理（1）準備床單位：病區(qū)護士接到住院處通知后，應立即根據病情準備床單位。備齊所需用物，將備用床改為暫空床，酌情加鋪橡膠單和中單。對傳染病病人應安置到隔離病室。（2）迎接新病人：護士要熱情、主動地迎接新病人，并作自我介紹，將病人安置到指定的床位，為病人介紹同室病友。（3）通知醫(yī)生診察病人，必要時協(xié)助診察。（4）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重并記錄。（5）介紹與指導：向病人及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、作息時間及有關規(guī)章制度、床單位及設備的使用方法等。指導常規(guī)標本留取的方法、時間、注意事項。（6）填寫有關表格1）用藍黑墨水或碳素墨水筆逐頁填寫住院病歷眉欄及各種表格。2）用紅色水筆在體溫單40～42℃橫線之間相應入院時間欄內，縱行填寫入院時間。3）按順序排列住院病歷：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗檢查報告單、護理記錄單、住院病歷首頁、門診或急診病歷。4）填寫入院登記本、診斷小卡（插在病人住院一覽表上）、床尾卡（插在床頭或床尾牌內）。（7）正確執(zhí)行各項醫(yī)囑，通知配膳室為病人準備膳食。（8）耐心聽取并解答病人的咨詢，進行入院護理評估，填寫入院護理評估單。2.急診病人的護理（1）準備床單位：病區(qū)護士接到通知后，如為急危重病人，應立即在危重病室或搶救室準備好床單位，按需加鋪橡膠單、中單，如為急診手術病人應備好麻醉床。（2）作好搶救準備：準備好急救器材和藥品，通知醫(yī)生作好搶救準備。（3）認真進行交接：病人入病區(qū)后，護士應立即與護送入員進行交接，對語言障礙、意識不清的病人或嬰幼兒等，需暫留陪送入員，以便詢問病史。（4）配合搶救：病人入病室后，應密切觀察病情變化，積極配合搶救，并作好護理記錄。（三）分級護理根據病人病情的輕、重、緩、急，以及自理能力的不同，給予不同級別的護理措施，稱為分級護理。臨床上一般將護理級別分為四級，即特別護理、一級護理、二級護理、三級護理，見表1-1。表1-1 分級護理護理級別 適用對象 護理內容特級護理 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人。如嚴重創(chuàng)傷、復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷，以及某些嚴重的內科疾患 ①安排專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征；②制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時、準確、逐項填寫特別護理記錄單；③備齊急救藥品及用物，以便隨時急用；④認真細致地做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全一級護理 病情危重，需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝衰竭、腎衰竭、早產兒等 ①每15～30分鐘巡視病人1次，觀察病情及生命體征；②制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時、準確、逐項填寫特別護理記錄單；③按需準備急救藥品及用物；④認真細致地做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要二級護理 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩(wěn)定者以及年老體弱、慢性病不宜多活動者等 ①每1～2小時巡視病人1次，觀察病情；②按護理常規(guī)進行護理；③給予必要的生活及心理支持，了解病情動態(tài)，滿足病人身心兩方面的需要三級護理 病情較輕，生活基本能自理的病人，如一般慢性病、疾病恢復期、手術前準備階段等 ①每日巡視病人2次，觀察病情；②按護理常規(guī)進行護理；③給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心兩方面的需要二、出院病人的護理出院護理的目的：對病人進行出院指導，滿足其身心需要，協(xié)助其盡快適應社會生活；處理床單位，準備迎接新病人。（一）出院前的護理1.通知病人及家屬醫(yī)生根據病人康復情況，開具出院醫(yī)囑。護士根據出院醫(yī)囑，通知病人及家屬出院的日期，協(xié)助其作好出院準備。2.辦理出院手續(xù)（1）護士填寫出院通知單，整理病歷。（2）指導病人或家屬到出院處辦理出院手續(xù)。（3）病人出院后如需繼續(xù)服藥，護士憑處方領取藥物，交給病人并指導正確用藥。3.出院指導 評估病人身心需要，填寫出院護理評估單，針對病人情況作好出院指導，如飲食、休息、用藥、功能鍛煉、定期復查及心理調節(jié)等方面的注意事項。4.征求意見 征求病人及家屬對醫(yī)院各項工作的意見和建議，以便改進工作方法，不斷提高醫(yī)療、護理質量。5.護送病人出院 病人或家屬辦完出院手續(xù)，護士收到交回的出院證后，可協(xié)助病人整理用物，并根據病人情況護送病人出院。（二）有關文件的處理1.填寫出院時間用紅色水筆在體溫單40～42℃橫線之間相應時間欄內，縱行填寫出院時間。2.注銷卡片 注銷各種卡片，如診斷卡、床頭（尾）卡、服藥卡、飲食卡、治療卡等。3.整理出院病歷 整理病歷，交病案室保存。出院病歷的排列順序：住院病歷首頁、出院（或死亡）記錄、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢查檢驗報告單、護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單。4.填寫病人出院登記本。（三）床單位的處理1.撤下病床上污被服，放入污衣袋，送洗衣房處理。2.床墊、床褥、棉胎、枕芯用紫外線燈照射消毒或在日光下暴曬6小時。3.病床及床旁桌椅用消毒溶液擦拭；非一次性臉盆、痰杯用消毒溶液浸泡。4.病室開窗通風。5.鋪備用床，準備迎接新病人。6.傳染病病人的病室及床單位，需按傳染病終末消毒法處理。三、運送病人法（一）輪椅運送法1.目的 護送能坐起但不能行走的病人；協(xié)助病人活動，以促進血液循環(huán)及體力恢復。2.操作方法（1）協(xié)助病人坐輪椅：推輪椅及用物至床旁；輪椅后背與床尾平齊，翻起腳踏板，面向床頭，固定車閘，如無車閘，護士可站在輪椅后固定輪椅；協(xié)助病人坐于輪椅上；病人坐穩(wěn)后，翻下腳踏板，囑病人雙腳置于踏板上。（2）推輪椅：松開車閘，推輪椅送病人至目的地。（3）協(xié)助病人下輪椅：將輪椅推至床尾，椅背與床尾平齊，固定車閘，翻起腳踏板，協(xié)助病人下輪椅。3.注意事項（1）使用前檢查輪椅性能，以確保正常使用。（2）推輪椅時，囑病人手扶輪椅扶手，身體盡量向后靠，勿向前傾或自行下輪椅；隨時觀察病人病情。下坡時要減慢速度，以免病人感覺不適或發(fā)生意外。（3）寒冷季節(jié)注意保暖。（二）平車運送法1.目的 運送不能起床的病人。2.操作方法（1）挪動法：適用于病情允許，并能在床上配合的病人。1）移開床旁桌、椅，松開蓋被。2）協(xié)助病人移至床邊。3）將平車緊靠床邊，大輪端靠床頭，固定車閘。4）移動順序：按上半身、臀部、下肢的順序向平車移動，頭部臥于大輪端；自平車移回床時，順序相反，先移動下肢，再移上半身。5）蓋好蓋被，整理床單位，運送病人至指定地點。（2）單人搬運法：適用于體重較輕或兒科病人，且病情允許的病人。1）移床旁椅至對側床尾。2）推平車至床尾，使平車頭端（大輪端）與床尾呈鈍角，固定好車閘。3）護士立于床邊，屈膝，兩腳前后分開，一臂自病人腋下伸至對側肩部外側，另一臂伸至病人大腿下。病人雙臂交叉于護士頸部。護士將病人抱起，移步轉身，輕放于平車中央。蓋好蓋被。4）整理床單位，運送病人至指定地點。（3）兩人或三人搬運法：適用于病情較輕，但自己不能活動且體重又較重的病人。1）同單人搬運法1）、2）。2）護士站在病床邊，將病人兩手交叉置于胸腹部。3）兩人搬運時：甲一手臂托住病人頭、頸、肩部，另一手臂托住腰部；乙一手臂托住臀部，另一手臂托住腘窩處。兩人同時托起病人，并使其身體向護士傾斜，同時移步向平車，將病人輕放于平車中央。蓋好蓋被。4）三人搬運時：甲托住病人頭、頸、肩和背部，乙托住病人腰和臀部，丙托住病人腘窩和小腿部。三人同時托起病人，并使其身體向護士傾斜，同時移步向平車，將病人輕放于平車中央。蓋好蓋被。5）整理床單位，運送病人至指定地點。（4）四人搬運法：適用于頸、腰椎骨折，或病情較重的病人。1）移開床旁桌、椅，松開蓋被。2）平車緊靠床邊，大輪端靠床頭，固定車閘。在病人腰、臀下鋪帆布兜或中單。3）甲站在床頭，托住病人頭、頸、肩部；乙站在床尾，托住病人雙腿；丙和丁分別站在病床和平車兩側，緊緊抓住帆布兜或中單四角。四人同時將病人抬起，輕穩(wěn)放置于平車中央。蓋好蓋被。4）整理床單位，運送病人至指定地點。3.注意事項（1）搬運前要仔細檢查平車，以確保病人安全。（2）搬運時要注意節(jié)力，身體盡量靠近病人，同時兩腿分開，以擴大支撐面。搬運動作要輕、穩(wěn)，多人搬運時應協(xié)調一致，以保證病人的安全、舒適。（3）運送過程中，注意：①病人頭部應臥于大輪端，以減輕由于轉動過多或顛簸所引起的不適；②護士站在病人頭側，以利于觀察病情；③平車上、下坡時，病人的頭部應在高處，以防引起病人不適；④有引流管及輸液管時，要固定妥當并保持通暢；⑤運送骨折病人，平車上要墊木板，并將骨折部位固定好；⑥運送過程中要保持車速平穩(wěn)；⑦進出門時，應先將門打開，不可用車撞門，以免震動病人、損壞建筑物；⑧冬季要注意保暖，以免受涼。強化試題1.住院處辦理入院手續(xù)的根據是A.醫(yī)保手冊B.轉院證明C.門診病歷D.門診登記本E.住院證『正確答案』E2.住院處轉運病人入病區(qū)時哪項不正確A.注意保暖B.可暫時中斷輸液或給氧C.根據病情安排合適臥位D.送入病區(qū)后，就病人病情、物品與病區(qū)護士交班E.頸椎損傷病人應保持中立位并固定『正確答案』B3.出院護理工作中錯誤的是A.協(xié)助辦理出院手續(xù)B.停止一切注射，口服藥繼續(xù)服用C.介紹出院后有關注意事項D.征求病人意見E.護送病人出院『正確答案』B4.急診病人入病室后護士應首先A.介紹醫(yī)院環(huán)境B.通知營養(yǎng)科，準備膳食C.通知醫(yī)生，配合搶救D.填寫醫(yī)療文件E.詢問病史，評估發(fā)病過程『正確答案』C2.一70歲病人行動不便，需做心電圖檢查，護士協(xié)助病人坐輪椅前往，其錯誤的做法是A.檢查輪椅是否完好B.椅背與床尾平齊，拉起車閘C.推輪椅時囑病人手扶輪椅扶手D.身體盡量向前傾E.下坡時要減慢速度『正確答案』D第四節(jié) 臥位和安全的護理一、臥位（一）臥位的性質根據病人的活動能力，臥位通常分為：1.主動臥位 病人自主采取的臥位。2.被動臥位 病人自身無改變臥位的能力，躺在被安置的臥位，如昏迷、極度衰弱、癱瘓等病人。3.被迫臥位 病人意識清晰，有改變臥位的能力，由于疾病、治療的原因，被迫采取的臥位，如支氣管哮喘病人發(fā)作時，因呼吸困難而采取端坐臥位。（二）常用的臥位1.仰臥位（1）去枕仰臥位1）要求：病人去枕仰臥，枕頭橫立于床頭，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側，兩腿自然放平。2）適用范圍：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止嘔吐物流入氣管所引起的窒息或肺部并發(fā)癥；②椎管麻醉或腰椎穿刺術后6～8小時的病人，用于防止顱內壓降低所引起的頭痛。因為穿刺后，腦脊液可自穿刺點漏出至脊膜腔外，造成顱內壓降低，牽張顱內靜脈竇和腦膜等組織，引起頭痛。（2）中凹臥位1）要求：病人頭胸抬高10 ～20 角，下肢抬高20 ～30 角。2）適用范圍：休克病人。頭胸部抬高，利于保持呼吸道通暢，改善缺氧；下肢抬高，利于靜脈回流，增加心排血量，緩解休克癥狀。（3）屈膝仰臥位1）要求：病人仰臥，兩臂放于身體兩側，兩膝屈起并稍向外分開。2）適用范圍：①腹部檢查的病人，腹肌放松，利于檢查；②導尿的病人，利于暴露操作部位。2.側臥位（1）要求：病人側臥，兩臂屈肘，一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿彎曲，必要時放置軟枕。（2）適用范圍1）灌腸、肛門檢查，配合胃鏡、腸鏡檢查。2）臀部肌內注射（下腿彎曲，上腿伸直）。3）預防壓瘡：與仰臥位交替以減少局部受壓時間。3.半坐臥位（1）要求：搖床，搖起時，先搖床頭支架呈30 ～50 角，再搖膝下支架，以防病人身體下滑；放平時，先放平膝下支架，再放床頭支架。（2）適用范圍1）心肺疾患引起呼吸困難的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔內臟器對心、肺的壓力減輕，增加肺活量；②部分血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，減輕肺部淤血和心臟負擔，改善呼吸困難。2）胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的病人。原因：①腹腔滲出液可流入盆腔，使感染局限化；②防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。3）腹部手術后病人。原因：減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，利于傷口愈合。4）某些面部及頸部手術后病人。原因：減少局部出血。5）疾病恢復期體質虛弱的病人。原因：使病人逐漸適應體位變化，利于向站立過渡。4.端坐臥位（1）要求：病人坐位，身體稍前傾，跨床小桌放于床上，桌上放軟枕，病人可伏于桌上休息。搖起床頭支架呈70 ～80 角，膝下支架呈15 ～20 角，病人背部也可向后靠。（2）適用范圍：急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘急性發(fā)作時的病人，因極度呼吸困難而被迫端坐。5.俯臥位（1）要求：病人俯臥，兩臂屈肘放于頭兩側，兩腿伸直，在胸、腹、髖部及踝部的下面各放一軟枕，頭偏向一側（使舒適且利于呼吸）。（2）適用范圍1）腰、背部檢查，配合胰、膽管造影等。2）腰、背、臀部有傷口或脊椎手術后，病人不能平臥或側臥。3）胃腸脹氣所致腹痛。原因：可使腹腔容積增大，以緩解胃腸脹氣。6.頭低足高位（1）要求：病人仰臥，枕頭橫立于床頭（保護頭部），床尾墊高15～30cm。（2）適用范圍1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。2）十二指腸引流，以利于膽汁引流。3）妊娠時胎膜早破，以防止臍帶脫垂。4）跟骨及脛骨結節(jié)牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。7.頭高足低位（1）要求：病人仰臥，枕頭橫立于床尾，床頭墊高15～30cm。（2）適用范圍1）頸椎骨折病人進行顱骨牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。2）減輕顱內壓，以預防腦水腫。3）開顱手術后病人。8.膝胸位（1）要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿與床面垂直，兩腿稍分開，胸部貼于床面，腹部懸空，臀部抬起，兩臂屈肘放于頭兩側，頭轉向一側。（2）適用范圍1）肛門、直腸、乙狀結腸的檢查、治療。2）矯正子宮后傾和胎位不正。3）產后促進子宮復原。9.截石位（1）要求：病人仰臥在檢查臺上，兩腿分開并放于支腿架上，臀部齊床沿，兩手放于身體兩側或胸前。注意遮擋及保暖。（2）適用范圍1）會陰、肛門部位的檢查、治療、手術。2）產婦分娩時。（三）更換臥位的方法1.幫助病人翻身側臥法（1）目的1）協(xié)助不能起床的病人更換臥位，使其舒適。2）預防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。3）滿足檢查、治療、護理的需要。（2）操作方法方法一：一人協(xié)助病人翻身側臥法。適用于體重較輕的病人。1）核對病人，向病人解釋操作目的、方法及注意事項，以取得病人的合作。2）固定床輪。3）病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲；各種導管安置妥當。4）先將病人肩、臀部移向護士側，再移雙下肢，護士一手扶肩一手扶膝部，輕推病人轉向護士對側。5）按臥位要求，分別在背部、胸部、兩膝間放置軟枕，使其舒適。6）記錄翻身時間及皮膚情況。方法二：兩人協(xié)助病人翻身側臥法。適用于體重較重或病情較重的病人。1）同方法一1）～3）。2）兩位護士站在床的同側，一人托住病人的頸肩部及腰部，另一人托住臀部及腘窩，兩人同時抬起病人移向近側；兩護士分別扶住病人肩、腰、臀及膝部，同時輕輕將病人翻轉向對側。3）按臥位要求，分別在背部、胸部、兩膝間放置軟枕，使其舒適。4）記錄翻身時間及皮膚情況。2.幫助病人移向床頭（1）目的：協(xié)助已滑向床尾而自己又不能移動的病人移向床頭，使其安全、舒適。（2）操作方法方法一：一人協(xié)助病人移向床頭法。適用于體重較輕的病人。1）核對病人，向病人解釋操作目的、方法及注意事項，以取得病人的合作。2）放平床頭支架，枕頭橫立于床頭，以避免撞傷病人；各種導管安置妥當。3）病人仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿。4）護士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同時囑病人兩腳蹬床面，挺身上移至床頭。5）將枕頭移回，安置舒適臥位。方法二：兩人協(xié)助病人移向床頭法。適用于體重較重或病情較重的病人。1）同方法一1）、2）。2）病人仰臥屈膝，兩位護士分別站在床的兩側，交叉托住病人的頸肩部及臀部，同時抬起病人移向床頭。也可兩位護士站在床的同側，一人托住頸肩、腰部，另一人托住臀部、腘窩部，同法移向床頭。3）移回枕頭，安置舒適臥位。（3）注意事項1）根據病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔時間。如發(fā)現皮膚紅腫或破損，應及時處理，并增加翻身次數，做好記錄及交班。2）協(xié)助病人翻身時，不可拖拉，防止皮膚擦傷。兩人為病人翻身時，動作要協(xié)調一致，用力要平穩(wěn)。3）病人身上帶有多種導管時，協(xié)助翻身前應先安置妥當，翻身后應檢查有無脫落、扭曲、移位、受壓等，以保持導管通暢。4）特殊病人：①協(xié)助手術后病人翻身前，應檢查傷口敷料，先換藥再翻身；②顱腦手術后病人，頭部轉動過劇可引起腦疝，導致突然死亡，因此一般只臥于健側或平臥；③進行骨牽引的病人，翻身時不可放松牽引；④石膏固定、傷口較大的病人，翻身后應注意將患處置于合適位置，以防受壓。5）注意節(jié)力原則：翻身時護士應讓病人盡量靠近自己，使重力線通過支撐面以保持平衡，縮短重力臂，以達到節(jié)力、安全的目的。二、保護具的應用（一）目的1.保證安全，防止小兒或高熱、譫妄、昏迷、躁動、危重病人等因意識不清或虛弱等原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外。2.確保治療、護理工作順利進行。（二）方法1.床檔主要用于保護病人，預防墜床。（1）多功能床檔：不用時可插于床尾，用時插入兩側床沿；需要時還可取下，將床檔墊于病人背部作胸外心臟按壓。（2）半自動床檔：可按需升降。（3）木桿床檔：使用時，將床檔放于床的兩側，在床頭、床尾固定；床檔中間為活動門，操作時可打開，操作完畢可將門關閉。2.約束帶 主要用于躁動或精神科病人，以限制身體或肢體活動。（1）寬繃帶：主要用于固定手腕及踝部。首先用棉墊包裹局部，再將寬繃帶打成雙套結，套在棉墊外，稍拉緊帶子并系于床沿上，松緊以局部不能脫出、又不影響血液循環(huán)為宜。（2）肩部約束帶：主要用于固定肩部，以限制病人坐起。肩部約束帶用布制成，長120cm，寬8cm，一端制成袖筒，袖筒上有細帶。使用時先將袖筒套于兩側肩部，腋窩處墊棉墊，兩袖筒上的細帶在胸前打結，兩條寬帶尾端系于床頭固定；必要時將枕頭橫立于床頭。（3）膝部約束帶：主要用于固定膝部，以限制病人下肢活動。膝部約束帶長250cm，寬1Ocm，中部有兩條兩頭帶。使用時先在膝部墊棉墊，再用兩頭帶分別固定一側膝關節(jié)，寬帶系于兩側床沿。（4）尼龍搭扣約束帶：適用于手腕、上臂、踝部、膝部等的固定。使用時局部墊好襯墊，對合尼龍搭扣，將帶子系于床沿；注意松緊適宜。3.支被架主要用于肢體癱瘓、極度虛弱的病人，可避免蓋被壓迫肢體所致的不舒適或其他并發(fā)癥；也可用于燒傷病人暴露療法時保暖。使用時先將支被架罩于所需部位，再蓋好蓋被。（三）注意事項1.嚴格掌握保護具的應用指征，向病人及家屬介紹保護具使用的必要性，以取得其理解，消除其心理障礙，保護病人自尊。2.制動性保護具只能短期使用，須定時松解約束帶（一般每2小時松解一次）；同時注意病人肢體應處于功能位。3.使用約束帶時，局部必須墊襯墊，松緊適宜，并經常觀察局部皮膚顏色（一般每15～30分鐘觀察一次），必要時按摩局部，以促進血液循環(huán)。4.記錄保護具使用的原因、使用時間、觀察結果、所采取的護理措施、停止使用的時間。強化試題[A1型題]1.為保證躁動病人的安全，護士應立即A.通知家屬B.注射鎮(zhèn)靜劑C.使用床檔D.專人護理E.報告醫(yī)生『正確答案』C2.膝部約束帶主要限制病人A.頭部活動B.上肢活動C.肢體活動D.下肢活動E.坐起『正確答案』D3.病人自身無能力變換臥位，躺在被安置的臥位是A.主動臥位B.被動臥位C.被迫臥位D.穩(wěn)定性臥位E.不穩(wěn)定性臥位『正確答案』B[A2型題]1.病人李某，女，護士為其做腹部檢查時，應安置病人采取A.左側臥位B.去枕仰臥位C.屈膝仰臥位D.半坐臥位E.膝胸臥位『正確答案』C2.某患者，扁桃體摘除術后，采取半臥位的主要目的是A.改善呼吸B.利于傷口愈合C.減輕疼痛D.減輕局部出血E.利于恢復體質『正確答案』D3.張某，男，44歲，感染性休克，體溫39℃，血壓10.6/6.6kPa，病人最適宜的臥位是A.去枕仰臥位B.平臥位頭偏向一側C.休克臥位D.側臥位E.頭高腳低位『正確答案』C第五節(jié) 醫(yī)院內感染的預防和控制一、醫(yī)院內感染（一）概念實際工作中，醫(yī)院內感染多使用狹義的概念，即住院病人在入院時不存在、也不處于潛伏期、是在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，包括在住院期間的感染和在醫(yī)院內獲得而在院外發(fā)生的感染。（二）分類醫(yī)院內感染按病原體的來源不同可分為外源性感染和內源性感染兩類。1.外源性感染（又稱交叉感染） 指病原體來自于病人體外，通過直接或間接的途徑，傳播給病人所引起的感染。2.內源性感染（又稱自身感染） 指病原體來自于病人自身所引起的感染。在病人體內或體表定植、寄生的正常菌群，正常情況下對人體無感染力而不致?。划斎梭w的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位，以及抗生素的不合理應用時，引起的機體感染。（三）醫(yī)院內感染的主要原因1.醫(yī)院內感染的管理制度不健全，缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)控；醫(yī)務人員對醫(yī)院內感染的嚴重性認識不足，未嚴格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術。2.環(huán)境污染嚴重，病原體來源廣泛。醫(yī)院是病原體匯集的場所，如衛(wèi)生設施不足或處理不當，感染機會會增加。3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、惡性疾病、老年病人的比例增加、機體抵抗力減弱，而某些治療方法如化療等又可降低病人對感染的防御能力。4.抗生素的廣泛應用，導致病人正常菌群失調，從而耐藥菌株增加，使內源性感染增加。5.介入性診療手段的增多，使因器械污染、皮膚黏膜損傷所致感染的機會增多，如各種導管、穿刺針、內鏡等的使用。二、清潔、消毒和滅菌（一）概念1.清潔 指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機物。2.消毒 指用物理或化學方法清除或殺滅除芽胞外的所有病原微生物，使其數量減少達到無害化。3.滅菌 指用物理或化學方法殺滅所有微生物，包括致病的和非致病的，以及細菌的芽胞。（二）消毒、滅菌的方法1.物理消毒滅菌法（1）熱力消毒滅菌法：利用熱力作用破壞微生物的蛋白質、核酸、細胞壁、細胞膜，導致其死亡，可分為干熱法和濕熱法。干熱法是通過空氣傳導熱力，導熱較慢，因此干熱滅菌所需的溫度較高，時間較長；濕熱法是通過水、水蒸氣及空氣傳導熱力，導熱較快，穿透力較強，因此濕熱滅菌所需溫度較低，時間較短。1）燃燒法：屬于干熱法。是一種簡單、迅速、徹底的滅菌方法。①用途：a.無保留價值的污染物品，如污染的紙張，破傷風、氣性壞疽等感染的敷料等；b.金屬器械及搪瓷類物品急用且無條件用其他方法消毒時，銳利刀剪除外，以免鋒刃變鈍。②方法：a.金屬器械可在火焰上燒灼20秒；b.搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇，慢慢轉動使之分布均勻，點火燃燒至熄滅。注意燃燒時不可中途添加乙醇，同時遠離易燃、易爆物品。2）干烤法：利用特制的烤箱，熱力通過空氣對流和介質傳導進行滅菌，效果可靠。①用途：用于油劑、粉劑、玻璃器皿、金屬制品、陶瓷制品等在高溫下不變質、不損壞、不蒸發(fā)的物品。②方法：a.消毒：箱溫120～140℃，時間10～20分鐘。b.滅菌：箱溫160℃，時間2小時；箱溫170℃，時間1小時；箱溫180℃，時間30分鐘。3）煮沸消毒法：屬于濕熱法①用途：用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手術器械的滅菌。②方法：先將物品刷洗干凈，再將其全部浸沒水中，然后加熱煮沸，水沸開始計時，5～10分鐘可殺滅細菌繁殖體，15分鐘可將多數細菌芽胞殺滅，熱抗力極強的需更長時間（如破傷風桿菌芽胞需煮沸60分鐘才可殺滅）。在水中加入碳酸氫鈉，配成濃度為1%～2%的溶液時，沸點可達105℃，既可增強殺菌作用，又可去污防銹。注意事項：①物品需全部浸沒水中，物品蓋子打開，軸結打開，空腔導管預先灌水，各種大小及形狀相同的容器不能重疊；②玻璃類物品需用紗布包裹，并在冷水或溫水中放入；③橡膠類物品需用紗布包好，水沸后放入；④如中途加入其他物品，需等再次水沸后開始計時；⑤高原地區(qū)氣壓低，沸點低，需適當延長煮沸時間，一般海拔每增高300ｍ，煮沸時間延長2分鐘。4）壓力蒸汽滅菌法：屬于濕熱法。是一種臨床應用最廣、效果最為可靠的首選滅菌方法，是利用高壓下的高溫飽和蒸汽殺滅所有微生物及其芽胞。①用途：用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品，如各種器械、敷料、搪瓷類、玻璃制品、橡膠類、某些藥品、溶液、細菌培養(yǎng)基等的滅菌。②方法：常用的有手提式壓力蒸汽滅菌器、臥式壓力蒸汽滅菌器、預真空壓力蒸汽滅菌器。手提式壓力蒸汽滅菌器：便于攜帶、使用方便、效果可靠，適用于基層醫(yī)療單位。使用方法：a.隔層內加適量水，在消毒桶內放入需滅菌的物品，加蓋旋緊，直接加熱或通電；b.打開放氣閥排盡鍋內冷空氣后關閉放氣閥；c.壓力達103～137kPa，溫度達121～126℃，保持20～30分鐘，可達到滅菌效果；d.關閉熱源，打開排氣閥，待壓力降至 0 時，可慢慢打開蓋子，取出物品。切忌突然打開蓋子，以防冷空氣大量進入，使蒸汽凝成水滴，導致物品受潮、玻璃類物品因驟然降溫而發(fā)生爆裂。臥式壓力蒸汽滅菌器：其原理結構及工作參數同手提式壓力蒸汽滅菌器，不同之處在于熱源的供給是直接輸入蒸汽，且空間較大，可一次滅菌大量物品。操作人員要求經過專業(yè)培訓，并持證上崗。預真空壓力蒸汽滅菌器：利用機械抽真空，使滅菌柜內形成負壓，飽和蒸汽可迅速穿透物品進行滅菌。工作參數：壓力達205kpa，溫度達132℃，保持4～5分鐘即可達到滅菌效果。③注意事項：a.物品滅菌前需洗凈擦干或晾干；b.滅菌包不宜過大、過緊：臥式壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm 30cm 25cm；預真空壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm 30cm 50cm；c.滅菌物品放置合理：滅菌包之間要留有空隙，以利于蒸汽進入，布類物品放在金屬、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮濕；d.裝物品的容器應有孔，滅菌前將孔打開，滅菌后關上；e.隨時觀察壓力、溫度情況；f.滅菌物品干燥后方可取出；ｇ.定期監(jiān)測滅菌效果。④滅菌效果監(jiān)測：a.物理監(jiān)測法：將留點溫度計的水銀柱甩至50℃以下，放入需滅菌包內，待滅菌后檢查讀數是否達到滅菌溫度；b.化學監(jiān)測法：是臨床廣泛使用的常規(guī)監(jiān)測手段，利用化學指示卡或化學指示膠帶顏色的改變來進行，一般在121℃經20分鐘或135℃經4分鐘即可出現顏色或性狀的改變；c.生物監(jiān)測法：是最可靠的監(jiān)測方法，先將熱耐受力較強的非致病性嗜熱脂肪桿菌芽胞制成檢測菌株，經滅菌后再取出培養(yǎng)，若全部菌片均無細菌生長則表示達到滅菌效果。（2）光照消毒法（又稱輻射消毒）：主要是通過紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白發(fā)生光解、變性，導致細菌死亡。1）日光暴曬法：利用日光的熱、干燥、紫外線的作用來殺菌。①用途：常用于床墊、毛毯、書籍、衣服等的消毒。②方法：將物品放在陽光下直射，暴曬6小時可達到消毒效果，中間要定時翻動。2）臭氧滅菌燈消毒法：利用臭氧強大的氧化作用進行殺菌。①用途：主要用于空氣、醫(yī)院污水、診療用水、物品表面的消毒。②方法：使用時應關閉門窗，人員離開房間，消毒結束后30分鐘方可進入。（3）電離輻射滅菌法（又稱冷滅菌）：利用放射性核素60Co發(fā)射的 射線或電子加速器產生的高能電子束穿透物品進行輻射滅菌。適用于不耐熱的物品滅菌，如橡膠、塑料、高分子聚合物（一次性注射器、輸液輸血器等）、精密醫(yī)療儀器、生物醫(yī)學制品、節(jié)育用具及金屬等。（4）微波消毒滅菌法：微波是一種頻率高、波長短的電磁波，可使物品中的極化分子發(fā)生極化，進行高速運動，互相摩擦、碰撞，使溫度迅速升高來達到消毒滅菌的效果。微波可殺滅細菌繁殖體、真菌、病毒、細菌芽胞、真菌孢子等各種微生物。常用于食品、餐具的處理，化驗單據、票證的消毒，醫(yī)療藥品、耐熱非金屬材料及器械的消毒滅菌。不能用于金屬物品的消毒。（5）過濾除菌：采用生物潔凈技術，通過三級空氣過濾器，用合理的氣流方式除掉空氣中0.5～5 ｍ的塵埃，以達到潔凈空氣的目的。用于手術室、燒傷病房、器官移植病房等。3.化學消毒滅菌法 化學消毒滅菌法是利用液體或氣體的化學藥物滲透到菌體內，使菌體蛋白凝固變性，細菌酶失去活性，導致微生物代謝障礙而死亡；或破壞細胞膜結構，改變其通透性，導致細胞膜破裂、溶解，以達到消毒滅菌的目的。（1）化學消毒劑的使用原則1）待消毒的物品須先洗凈、擦干。2）根據不同物品的性能及各種微生物的特性，選擇恰當的消毒劑。3）嚴格掌握消毒劑的有效濃度、使用方法及消毒時間。4）消毒液中一般不放置紗布、棉花等物，以免因吸附消毒劑而降低消毒效力。5）消毒物品應全部浸沒在消毒液內，器械的軸結應打開、套蓋應掀開，管腔灌滿消毒液。6）浸泡消毒后的物品使用前應先用無菌生理鹽水沖洗；氣體消毒后的物品使用前應待氣體散發(fā)后，以免殘留消毒劑刺激組織。7）消毒劑應定期檢測，調整濃度，進行更換，易揮發(fā)的要加蓋。（2）化學消毒劑的使用方法1）浸泡法：物品洗凈擦干后，完全浸沒在消毒液中，在標準濃度和有效時間內即可達到消毒滅菌的效果。常用于耐濕、不耐熱的物品，如銳利器械、精密器材等的消毒。2）擦拭法：用標準濃度的消毒劑擦拭物品表面以達到消毒的目的。常用于桌椅、墻壁、地面等的消毒。3）噴霧法：用噴霧器將標準濃度的消毒劑均勻地噴灑，在有效時間內達到消毒的目的。常用于空氣及墻壁、地面等物品表面的消毒。4）熏蒸法：將消毒劑加熱或加入氧化劑使之汽化，在標準濃度和有效時間內達到消毒的目的。常用于室內空氣和不耐濕、不耐高溫物品的消毒。①空氣消毒：將消毒劑加熱或加入氧化劑進行熏蒸，按規(guī)定時間關閉門窗，消毒完畢，打開門窗通風換氣。常用的消毒劑有：a.2%過氧乙酸：每立方米8ml，時間30～120分鐘；b.純乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，時間30～120分鐘；c.食醋：每立方米5～10ml，加熱水1～2倍，時間30～120分鐘。②物品消毒：常用甲醛消毒箱進行。5）環(huán)氧乙烷氣體密閉消毒滅菌法：環(huán)氧乙烷氣體穿透力強，具有高效廣譜殺菌作用，為滅菌劑。適用于電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、化纖織物、皮毛、棉、塑料制品、書籍、一次性使用的診療用品等的消毒滅菌。使用方法：環(huán)氧乙烷易燃、易爆，對人體有害，消毒滅菌需密閉進行；少量物品可用丁基橡膠袋，大量物品需使用專用的滅菌容器，時間6小時，需專業(yè)培訓上崗。（3）常用的化學消毒劑（消毒效力\使用方法）1）過氧乙酸：為滅菌劑。①使用方法：可采用浸泡法、擦拭法、噴灑法。a.0.2%溶液用于皮膚消毒；b.0.02%溶液用于黏膜沖洗消毒；c.浸泡消毒用0.2%～1%溶液，時間30～60分鐘；d.0.2%～0.4%溶液用于環(huán)境噴灑消毒。②注意事項：a.對金屬及織物有腐蝕性，消毒后應及時沖洗干凈；b.性能不穩(wěn)定，須加蓋保存并現用現配；c.高溫易爆炸，須存放在陰涼通風處；d.溶液刺激性強，使用時須防止濺入眼中及皮膚、黏膜上，配制時需戴口罩及橡膠手套。2）戊二醛：為滅菌劑。①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐熱的醫(yī)療器械、精密儀器，如內鏡等，消毒時間20～45分鐘，滅菌時間10小時。②注意事項：a.對碳鋼類制品如手術刀片等有腐蝕性，使用前應加入0.5%亞硝酸鈉防銹；b.加強對濃度的測定，每周過濾一次，每2～3周更換一次消毒液；c.因對皮膚有刺激性，接觸時應戴橡膠手套，操作時防止濺入眼內及吸入體內；d.容易氧化分解，使殺菌力降低，宜現用現配；e.滅菌后的物品在使用前應用無菌蒸餾水沖洗。3）37%～40%甲醛：為滅菌劑。①使用方法：常使用熏蒸法，用于物體表面、對濕熱敏感、不耐高溫和高壓的醫(yī)療器械的消毒滅菌。消毒時，甲醛用量按消毒為100g／L、滅菌為500g／L進行計算，將物品分開攤放或掛起，調節(jié)溫度為52～56℃，相對濕度為70%～80%，加熱產生甲醛氣體，將消毒箱密閉，時間3小時以上。②注意事項：a.消毒時，應嚴格控制環(huán)境的溫度和濕度，以免影響消毒效果；b.消毒物品應攤開或掛起，污染面盡量暴露，物品中間應留有空隙，以便甲醛氣體能充分與之接觸，達到消毒目的；c.甲醛箱消毒物品時，不能用自然揮發(fā)法；d.甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽氣通風或氨水中和法去除殘留甲醛氣體；e.甲醛不宜用于空氣消毒，以防致癌。4）含氯消毒劑：高濃度的含氯消毒劑為高效消毒劑，低濃度的含氯消毒劑為中效消毒劑。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸鈉及84消毒液。①使用方法：常用于餐具、水、環(huán)境、疫源地等的消毒。a.浸泡法和擦拭法：含有效氯0.02%的消毒液，用于被細菌繁殖體污染的物品，浸泡時物品應浸沒，容器應加蓋，時間10分鐘以上，不能浸泡的可進行擦拭；含有效氯0.2%的消毒液，用于被肝炎病毒、結核桿菌、細菌芽胞污染的物品，時間30分鐘以上；b.噴灑法：一般物品表面用含有效氯0.05%的消毒液均勻噴灑，時間30分鐘以上；被肝炎病毒、結核桿菌污染的物品表面，用含有效氯0.2%的消毒液均勻噴灑，時間60分鐘以上；c.干粉消毒法：將排泄物5份加含氯消毒劑1份加以攪拌，放置2～6小時。②注意事項：a.消毒液應保存在密閉容器中，放置陰涼、干燥、避光處，以減少有效氯的喪失；b.因溶液不穩(wěn)定，故應現配現用；c.消毒液有腐蝕性和漂白作用，不適用于金屬、有色織物及油漆家具的消毒。5）過氧化氫：為高效消毒劑。①使用方法：用于丙烯酸樹脂制成的外科埋置物、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水等消毒，以及漱口、外科沖洗傷口等?？捎媒莘ê筒潦梅?，3%過氧化氫消毒時間為30分鐘。②注意事項：a.存放于陰涼、通風處，并在使用前測定有效含量；b.稀釋液不穩(wěn)定，應現用現配；c.對金屬有腐蝕，對有色織物有漂白作用；d.溶液有刺激性，應防止濺入眼中和皮膚、黏膜上；e.受有機物影響，消毒被血液或膿液污染的物品，應適當延長消毒時間。6）碘酊：為中效消毒劑。①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手術、創(chuàng)面周圍等的皮膚消毒，作用1分鐘后，用75%乙醇脫碘。②注意事項：a.刺激性強，不能用于黏膜消毒；b.皮膚對碘過敏者禁用；c.對金屬有腐蝕性，不能浸泡金屬器械；d.保存需加蓋。7）乙醇：為中效消毒劑。①使用方法：用于皮膚、物品表面、醫(yī)療器械的消毒。a.擦拭法：75%乙醇用于消毒皮膚或物品表面；b.浸泡法：75%乙醇用于浸泡消毒，時間5～10分鐘以上。②注意事項：a.乙醇易揮發(fā)，應加蓋保存，并定期測定有效濃度；b.乙醇濃度超過80%，消毒效果會降低；c.乙醇有刺激性，不宜用于黏膜和創(chuàng)面的消毒；d.乙醇易燃，應注意加蓋并避火保存。8）碘附：為中效消毒劑。①使用方法：用于皮膚和黏膜等的消毒。a.浸泡法：0.05%～0.1%碘附溶液用于浸泡清洗并晾干后的物品，時間30分鐘；b.擦拭法：0.5%～2%碘附溶液用于擦拭消毒部位，擦2遍，作用時間2～3分鐘；c.沖洗法：0.05%碘附溶液用于沖洗傷口黏膜和陰道黏膜，時間3～5分鐘，可達到消毒作用。②注意事項：a.應保存在密閉容器中，置于陰涼、避光、防潮處；b.對二價金屬有腐蝕性，故不用于相應金屬制品的消毒；c.碘附應現用現配，因其稀釋后穩(wěn)定性較差；d.如待消毒物品上存有大量有機物，應適當增加濃度，延長作用時間。9）氯己定：為低效消毒劑。①使用方法：用于外科洗手消毒、手術部位的皮膚消毒和黏膜消毒等。a.擦拭法：4%氯己定乙醇溶液用于擦拭手術和注射部位皮膚，擦2遍，作用時間2分鐘；b.沖洗法：0.05%～0.1%氯己定水溶液用于沖洗陰道、膀胱、傷口黏膜創(chuàng)面，以預防和控制感染。②注意事項：a.不可在肥皂和洗衣粉等陰離子表面活性劑前、后使用和混合使用；b.易受有機物影響，使用前應先進行消毒部位的清潔，帶污垢的不能使用。三、無菌技術（一）概念無菌技術是指在醫(yī)療護理操作過程中，保持無菌物品不被污染，防止一切微生物侵入或傳播給他人的一系列操作技術和管理方法，是預防醫(yī)院內感染的一項重要的基本措施。（二）原則1.環(huán)境 環(huán)境要寬敞，保持清潔，定期進行消毒。操作前半小時停止清掃及更換床單等工作，減少走動，避免塵土飛揚。2.工作人員 要求著裝符合無菌操作要求。操作前要衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩，必要時穿無菌衣，戴無菌手套。3.操作 首先要明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。（1）操作者要面向無菌區(qū)；身體與無菌區(qū)保持一定距離；手臂保持在腰部水平以上或操作臺面以上；不跨越無菌區(qū)；不觸及無菌物品；不能面對無菌區(qū)說話、咳嗽、打噴嚏。（2）取用無菌物品須使用無菌持物鉗（鑷）；無菌物品一經取出，即使未用，也不得放回無菌容器；無菌物品在空氣中不得暴露過久；無菌物品疑有或已有污染時不可再用，應予以更換或重新滅菌。一套無菌物品僅供一位病人使用，以防交叉感染。4.物品管理 無菌物品與非無菌物品須分別放置，且有明顯標志；無菌物品須存放在無菌包或無菌容器中，不可暴露在空氣中。無菌包或無菌容器外須標明物品名稱及滅菌日期，存放在清潔、干燥、固定的地方，并按日期先后順序排放。定期檢查無菌物品保存情況，在未被污染的情況下，有效期7天，一旦過期或受潮須重新滅菌。（三）無菌技術基本操作法每項操作前護士均應著裝整齊，洗手、戴口罩，根據操作目的準備環(huán)境、備齊用物。1.無菌持物鉗的使用法（1）概念：用于夾取或傳遞無菌物品的鉗子或鑷子稱為無菌持物鉗或無菌持物鑷。（2）無菌持物鉗（鑷）的種類：臨床常用的有卵圓鉗、三叉鉗和長、短鑷子。1）卵圓鉗：用于夾取鉗、鑷、刀、剪、彎盤及治療碗等無菌物品。由于兩環(huán)平行緊貼，不能持重，故不能夾取較大無菌物品。2）三叉鉗：用于夾取盆、盒、罐等較重的無菌物品。3）鑷子：用于夾取棉球、棉簽、縫針、針頭、注射器等較小的無菌物品。（3）無菌持物鉗（鑷）的存放1）浸泡存放：將無菌持物鉗（鑷）浸泡在盛有消毒溶液的無菌廣口有蓋容器內，消毒液液面需浸沒軸節(jié)以上2～3cm或鑷子1／2處。容器底部應墊無菌紗布。2）干燥存放：將無菌持物鉗（鑷）放置在無菌廣口有蓋的干燥容器中。注意：每個容器內只能放置一把無菌持物鉗（鑷），以避免使用時互相碰撞造成污染。（4）無菌持物鉗（鑷）的使用法1）開蓋：一手打開浸泡容器蓋，另一手持持物鉗。2）取出：移鉗至容器中央并使前端閉合，保持前端向下取出無菌持物鉗，并在容器上方滴盡消毒液再使用。無菌持物鉗前端不可觸及容器口邊緣及消毒液液面以上的容器內壁。3）使用：始終保持無菌持物鉗前端向下，不可倒轉向上，以免消毒液倒流至鉗手柄后再向下反流污染鉗端。使用時無菌持物鉗（鑷）應保持在使用者胸、腹部水平移動，不可過高或過低，以免超出視線范圍造成污染。4）放回：使用后立即閉合鉗端，垂直向下放回容器內，并打開軸節(jié)浸泡消毒。（5）注意事項1）無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能夾取油紗布或進行換藥、消毒等操作。2）取放無菌持物鉗（鑷）時，手指不可觸摸其浸泡部位。3）如取遠處無菌物品，應將無菌持物鉗（鑷）放入容器內一同搬移使用。4）使用無菌持物鉗（鑷）后立即放回容器內，以防在空氣中暴露過久。5）無菌持物鉗（鑷）如被污染或可疑污染時，不可放回容器內，應重新消毒滅菌。6）無菌持物鉗（鑷）及其容器應定期消毒。浸泡存放時，一般病房每周更換一次，使用頻率較高的如手術室、門診換藥室、注射室等，應每日更換一次。干燥存放應每4～6小時更換一次。2.無菌容器的使用法（1）概念：經滅菌處理的盛放并保持無菌物品無菌狀態(tài)的容器稱為無菌容器。（2）無菌容器的種類：常用的無菌容器有無菌盒、罐、貯槽等。（3）無菌容器的使用1）查對：檢查無菌物品的名稱及有效期。2）打開蓋：手持無菌容器蓋的外面打開蓋，手不可觸及其蓋的內面。如放置在桌面上，蓋的內面應朝上。3）夾取物品：使用無菌持物鉗（鑷）從無菌容器內取出無菌物品，無菌持物鉗及無菌物品均不能觸及無菌容器的邊緣。4）蓋蓋：使用完畢應立即手持無菌容器蓋的外面將蓋小心蓋嚴，以免容器內的無菌物品在空氣中暴露過久而造成污染。（4）注意事項1）移動無菌容器時，應托住容器底部，手不可觸及無菌容器內邊緣。2）無菌物品一經從無菌容器中取出，雖未使用，也不可再放回無菌容器內。3）無菌容器應定期滅菌，一般每周一次。3.無菌溶液取用法（1）操作要點1）檢查：取無菌溶液瓶，核對標簽（名稱、劑量、濃度、有效期），檢查瓶蓋有無松動，瓶壁有無裂痕，倒轉瓶體對光查看溶液有無沉淀、混濁、變色、絮狀物等。確保符合要求方可使用。2）揭開鋁蓋，用兩拇指將瓶塞邊緣向上翻起，抽出一手捏住其邊緣拉出，消毒瓶口。3）倒液：另一手握住溶液瓶簽，先倒少量溶液以沖洗瓶口，再由原處倒出溶液至無菌容器中。4）蓋瓶塞：倒出液體后，如無菌溶液一次未用完，應立即塞好瓶塞、消毒、翻轉蓋好，注明開瓶日期及時間，24小時內可再使用。（2）注意事項1）倒溶液時，溶液瓶應與無菌容器保持一定距離，不可觸及無菌容器；也不可將無菌敷料或非無菌物品堵塞瓶口倒液，或伸入無菌瓶內蘸取溶液。2）翻轉蓋瓶塞時，手不可觸及瓶塞蓋住瓶口的部分。3）無菌溶液一經倒出，雖未使用，也不能倒回瓶內，以免污染瓶內液體。4.無菌包的使用法（1）概念：無菌包是指用無菌包布包裹無菌物品，以保持其無菌狀態(tài)。（2）無菌包的準備1）無菌包布：選擇質厚、致密、未脫脂的棉布制成雙層包布。2）無菌包的包扎法：將待滅菌物品放置在包布中央，包好扎緊。在包外注明物品名稱和滅菌日期，粘貼化學指示膠帶。經滅菌處理后即成無菌包。（3）無菌包的打開法1）檢查：取出無菌包，先查看名稱、滅菌日期、化學指示膠帶，無菌包是否包緊，有無潮濕。確保符合要求方可使用。2）打開包：將無菌包放在清潔、干燥的平面上，解開系帶卷放在包布角下，依次揭左、右角，最后打開內角。注意手只能接觸包布外面，不可觸及包布內面。3）取物品：①用無菌鉗取出所需無菌物品，放在備好的無菌區(qū)域內；②如需取小包內全部物品，可將無菌包托在手上打開，另一手抓住包布四角準確地將包內物品放入無菌區(qū)域內。4）包扎：如包內物品一次未用完，則按原折痕包扎好，注明開包日期及時間，有效期為24小時。（4）注意事項：無菌包內無菌物品被污染或被浸濕，須重新滅菌。5.鋪無菌盤法 在清潔、干燥的治療盤內，通過鋪無菌治療巾，形成無菌區(qū)域，可放置無菌物品，供治療和護理使用。（1）操作要點1）按無菌包的使用法打開無菌包，取出無菌治療巾。2）將無菌治療巾雙折鋪于治療盤上，再手持無菌治療巾上層下邊兩外面角，向上呈扇形折疊，內面向外。3）按需取無菌物品放入無菌區(qū)內。4）手持無菌治療巾的外面覆蓋上層無菌巾，使上、下層邊緣對齊，開口側邊緣向上反折。5）注明鋪無菌盤的名稱及時間。（2）注意事項1）鋪盤區(qū)域應保持清潔干燥，鋪好的無菌盤也應保持干燥，以免潮濕污染。2）操作中不要跨越無菌區(qū)。3）鋪好的無菌盤應盡快使用，有效期不得超過4小時。6.無菌手套的使用（1）戴無菌手套法1）核對：手套號碼、有效期，無菌手套包是否包扎緊、無潮濕。2）打開手套包：按打開無菌包的方法打開手套包，取滑石粉涂抹雙手，注意避開無菌區(qū)。3）取手套：一手掀開袋口外層，另一手持手套反折部分（手套內面），取出手套，對準手五指戴上；未戴手套的手掀開另一袋口外層，再將戴好手套的手指插入另一只手套的反折面（手套外面），取出手套，同法戴好。雙手推擦使手指與手套貼合。取手套也可兩只同時取出。4）手套戴好后，即可進行操作，必要時用無菌生理鹽水沖洗掉手套外面的滑石粉；未操作時雙手置胸前，不可接觸工作服，以免污染。（2）脫手套法1）操作完畢，一手捏住另一手套的外口，將其翻轉脫下。2）脫下手套的手，伸入另一手套的內口，將其翻轉脫下。3）將手套放入醫(yī)用垃圾袋內處理。（3）注意事項1）手套外面為無菌區(qū)，應保持其無菌。未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可接觸未戴手套的手及手套的內面。2）發(fā)現手套破損或不慎被污染，應立即更換。3）不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。四、隔離技術（一）概念隔離是將傳染源傳播者和高度易感人群安置在指定地點和特殊環(huán)境中，暫時避免和周圍人群接觸，對前者采取傳染源隔離，防止傳染病病原體向外傳播，對后者采取保護性隔離，保護高度易感人群免受感染。（二）隔離區(qū)域的設置和劃分1.隔離區(qū)域的設置 隔離區(qū)域應與普通病區(qū)分開設置，遠離水源、食堂和其他公共場所。傳染病區(qū)應設有多個出入口，以方便工作人員和病人分道進出。病人的安置：①以病人為單位：每位病人有單獨的生活環(huán)境和用具，與其他病人隔離；②以病種為單位：同病種病人可住在同一病室，但應與其他病種的傳染病人相隔離；③凡未確診、發(fā)生混合感染、有強烈的傳染性及危重病人，應住單間隔離。2.隔離區(qū)域的劃分 隔離區(qū)域按傳染病人所接觸的環(huán)境可劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。（1）清潔區(qū)：凡未被病原微生物污染的區(qū)域稱為清潔區(qū)，如更衣室、配膳室、值班室及庫房等。（2）半污染區(qū)：凡有可能被病原微生物污染的區(qū)域稱為半污染區(qū)，如醫(yī)護辦公室、化驗室、病區(qū)內走廊等。（3）污染區(qū)：凡病人直接接觸或間接接觸，被病原微生物污染的區(qū)域稱為污染區(qū)，如病室、廁所、浴室等。（三）隔離消毒原則1.一般消毒隔離（1）根據隔離種類，病室門口和病床應懸掛隔離標志。門口備有浸消毒液的腳墊、泡手的消毒液、掛隔離衣用的懸掛架或立柜。（2）工作人員進入隔離區(qū)必須戴工作帽、口罩，穿隔離衣。在穿隔離衣前，須計劃周密，并備齊所用物品，以減少穿、脫隔離衣及消毒手的次數，不易消毒的可用避污紙或放入塑料袋內；穿隔離衣后，只能在規(guī)定范圍內活動。（3）病室及空氣每日須用紫外線行照射消毒一次，或用消毒液噴灑消毒。每日晨間用消毒溶液擦拭病床及床旁桌椅。（4）污染物品不得放于清潔區(qū)內，任何污染物品必須先經過消毒后再處理。病人接觸過的用物，須經嚴格消毒后方可遞交，如病人的衣物、信件、票證、書籍等須經消毒處理后才能交家屬帶回。病人的排泄物、分泌物、嘔吐物須按規(guī)定經消毒處理。需送出病區(qū)處理的物品，應放入專用污物袋，并有明顯標志。（5）病人的傳染性分泌物經三次培養(yǎng)，結果均為陰性或確已度過隔離期，經醫(yī)生開出醫(yī)囑方可解除隔離。2.終末消毒處理 終末消毒是對轉科、出院或死亡的病人和所在病室、用物及醫(yī)療器械進行的消毒處理。（1）病人的終末消毒處理：病人出院或轉科前須經過沐浴，更換清潔衣服方可離開。個人用物須經消毒處理后才能帶出。死亡的病人，需用消毒液擦拭尸體，并用消毒液浸濕的棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道，傷口更換敷料，并用一次性尸單包裹，送傳染科太平間。（2）病人單位的終末消毒：將被服放入污衣袋，注明隔離用物，先消毒再清洗；病室消毒時，攤開被褥、豎起床墊、關閉門窗、打開床頭桌，用紫外線燈消毒或用消毒液熏蒸消毒，消毒后通風，用消毒溶液擦拭家具、地面、墻面。（四）隔離技術操作法1.口罩的使用（1）目的：保護病人及工作人員，避免相互污染。（2）方法1）先洗手，再戴口罩，口罩應遮住口鼻。2）先洗手，再摘口罩。3）口罩摘下后，將污染面向內折疊，放入小袋內，再放入衣服口袋內，不能掛在胸前反復使用。4）口罩應勤換洗，如有潮濕應立即更換。若接觸嚴密隔離的病人，應每次更換。使用一次性口罩不得超過4小時。2.手的清潔與消毒 洗手是重要的隔離預防技術之一，可有效地避免傳染和交叉?zhèn)魅?，避免污染無菌物品及清潔物品，是保護病人及醫(yī)護人員的重要措施。（1）洗手：醫(yī)護人員在進行各種操作前，應用肥皂液、流動水沖洗雙手。1）取下手上的飾物及手表，調節(jié)合適水流、水溫，浸濕雙手。2）取適量皂液涂抹雙手。3）按 六步洗手法 順序搓洗雙手：①掌心對掌心，兩手并攏相互搓擦；②手心對手背，手指交錯相互搓擦（交換）；③掌心相對，手指交叉沿指縫相互搓擦；④用一手握另一手拇指旋轉搓擦（交換）；⑤彎曲一手手指各關節(jié)，在另一手掌心旋轉搓擦（交換）；⑥指尖在掌心轉動搓擦（交換）。持續(xù)時間不少于15秒。4）沖洗雙手：從上到下徹底沖洗雙手，注意避免濺濕工作服。5）擦干：烘干雙手或用紙巾擦干。（2）消毒手：醫(yī)護人員在進行操作后，應進行手的消毒。1）順序：傳染病區(qū)工作人員刷手是用刷子蘸肥皂乳按前臂、腕關節(jié)、手背、手掌、指縫及指甲處順序仔細刷洗，每只手刷30秒，用流動水沖凈，再重復一遍，共刷2分鐘。2）注意事項：①刷手范圍應超過被污染的范圍；②刷手時，身體應與洗手池保持一定距離，以免隔離衣污染洗手池邊緣或消毒盆；③流動水沖洗時，腕部應低于肘部，使污水流向指尖，防止水流入衣袖，并避免弄濕工作服；④刷手完畢，刷子要放回治療碗內。3.穿脫隔離衣（1）目的：保護工作人員和病人，免受病原體的侵襲；防止病原體的傳播，避免交叉感染。（2）操作方法1）穿隔離衣①護士洗手，戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部）。②備齊操作中所需一切用物。③在寬敞環(huán)境，手持衣領取下隔離衣，使清潔面朝自己。④檢查隔離衣無破損、潮濕，型號合適。⑤將衣領兩端向外折齊，露出衣袖內口。⑥右手持衣領，左手伸入衣袖內；右手將衣領向上拉，使左手露出袖口。⑦左手持衣領，右手伸入衣袖內；同法穿好右袖。⑧兩手持衣領，由領子中央沿邊緣向后將領口系好，注意衣袖勿觸及面部、衣領、工作帽。⑨扎好兩袖口，此時手已污染。⑩松開腰帶活結；自隔離衣一側衣縫腰帶下約5cm處將后身漸向前拉，捏住隔離衣外面邊緣；同法捏住另一側邊緣，注意手勿觸及隔離衣內面。雙手在背后將隔離衣邊緣對齊，向一側折疊，然后一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后左右交換，再拉回前面打活結。2）脫隔離衣①解開兩袖口，在肘部將部分衣袖向內塞入工作服袖內。②消毒雙手并清洗、擦干，注意隔離衣不要污染洗手設備。③用清潔的雙手解開領口。④右手伸入左側衣袖內，拉下袖子過手；用遮蓋的左手捏住右側隔離衣袖外面，將右側袖子拉下過手；雙手在袖筒內解開腰帶，在前面打一活結。⑤雙手輪換拉下衣袖，漸從袖筒退至衣肩。⑥雙手握住衣領，將隔離衣邊緣對齊折好。⑦將隔離衣在衣鉤上掛好：如掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，不得露出污染面；如掛在污染區(qū)，則污染面朝外，不得露出清潔面。⑧如隔離衣不再穿用，脫下后將清潔面向外折好，放入污染袋內。（3）注意事項1）穿隔離衣前，應將操作中所需一切用物備齊。2）操作前，應檢查隔離衣，以保證無潮濕、無破損，且長短合適，能完全覆蓋工作服。3）保持隔離衣內面及領部清潔，系領口時衣袖勿觸及面部、衣領及工作帽。4）穿隔離衣后，不得進入清潔區(qū)，只能在規(guī)定區(qū)域內活動。5）洗手時，隔離衣不得污染洗手設備。6）隔離衣應每天更換一次；如有潮濕或被污染時，立即更換。7）掛隔離衣時，應注意半污染區(qū)和污染區(qū)的區(qū)別。4.避污紙的使用 避污紙為備用的清潔紙片。使用避污紙拿取物品或做簡單隔離操作，可保持雙手或物品不被污染，以省略消毒手續(xù)。使用避污紙時，應從上面抓取，不可掀頁撕取。用后應放進污物桶內，以便集中焚燒處理。第六節(jié) 病人的清潔護理一、口腔護理特殊病人口腔護理適用于高熱、昏迷、禁食、鼻飼、口腔有疾患、大手術后及其他生活不能自理的病人。（一）目的1.保持口腔清潔、濕潤，使病人舒適，預防口腔感染等并發(fā)癥。2.防止口臭、口垢，增進食欲，保持口腔正常功能。3.觀察口腔黏膜、舌苔的變化，以及有無特殊口腔氣味，以提供病情觀察的動態(tài)信息。（二）用物1.治療盤 治療碗、漱口溶液浸濕的棉球，彎止血鉗1把，鑷子1把，壓舌板1個，小茶壺或杯子（內盛漱口水），彎盤，吸水管，漱口溶液，手電筒，治療巾，必要時備開口器；液狀石蠟、冰硼散、西瓜霜、制霉菌素甘油、金霉素甘油等外用藥。2.常用漱口溶液（1）0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預防感染?？谇籶H為中性時適用。（2）朵貝爾溶液（復方硼酸溶液）：輕微抑菌，消除口臭?？谇籶H為中性時適用。（3）0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用?？谇籶H為中性時適用。（4）1%～3%過氧化氫溶液：遇有機物時放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性時適用。（5）1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染?？谇籶H偏酸性時適用。（6）2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細菌的酸堿平衡，起抑菌作用。口腔pH偏堿性時適用。（7）0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時?？谇籶H偏堿性時適用。（三）操作方法1.評估病人口腔情況，按需準備用物。2.備齊用物拿至床旁，向病人解釋，以取得合作。3.協(xié)助病人側臥或仰臥頭偏向右側，頜下鋪治療巾，彎盤置于口角旁。4.濕潤口唇與口角，囑病人張口，觀察口腔情況，取下義齒。5.協(xié)助病人用漱口水漱口。6.囑病人咬合上、下齒，用壓舌板輕輕撐開一側頰部，用彎鉗夾夾緊含有漱口液的棉球，擰干后，弧形擦洗一側頰部，再沿牙縫縱向由上至下，由臼齒至門齒，擦洗左側外面。同法擦洗右側外面。7.囑病人張口，依次擦洗左側上內側、下內側、咬合面。同法擦洗右側。再擦洗上腭及舌面、舌下，勿觸及咽部，以免引起惡心。每擦洗一個部位，更換1個濕棉球。8.擦洗完畢，協(xié)助病人漱口，擦凈口周。9.再次觀察口腔是否清洗干凈，口腔黏膜如有潰瘍，可酌情涂藥，口唇干裂可涂液狀石蠟或唇膏。10.取下治療巾，安置病人，整理床單位，清理用物。必要時協(xié)助病人清潔義齒并佩戴。11.記錄。對神志不清者可用止血鉗夾緊1塊紗布，蘸生理鹽水或其他漱口液，擰至半干，按口腔護理的順序操作，以代替用棉球擦洗法。（四）注意事項1.擦洗時動作要輕，以免損傷口腔黏膜，特別是對凝血功能較差的病人。2.昏迷病人禁忌漱口，需用開口器，應從臼齒處放入，對牙關緊閉者不可用暴力使其開口。擦洗時棉球不宜過濕，以防溶液誤吸入呼吸道。棉球要用止血鉗夾緊，每次1個，防止遺留在口腔，必要時要清點棉球數量。3.傳染病病人用物須按消毒隔離原則處理。4.長期應用抗生素者，應觀察口腔黏膜有無真菌感染。5.對活動義齒應先取下，用牙刷刷洗義齒的各面，用冷水沖洗干凈，待病人漱口后再戴上。暫時不用的義齒，可浸于冷水杯中備用，每日更換一次清水。不可將義齒泡在熱水或乙醇內，以免義齒變色、變形和老化。二、頭發(fā)護理（一）床上梳發(fā)對生活不能自理的病人，護士協(xié)助梳發(fā)。1.目的（1）梳發(fā)可按摩頭皮，促進頭皮血液循環(huán)。（2）除去頭發(fā)污穢，使病人整潔、舒適、美觀。（3）維護病人自尊、自信.建立良好的護患關系。2.用物治療巾、梳子、30%乙醇和紙1張（用于包脫落的頭發(fā)），必要時備橡皮圈或發(fā)夾。3.操作方法（1）備齊用物攜至床旁，向病人作好解釋，協(xié)助病人抬頭，將治療巾鋪于枕頭上，將頭偏向一側。（2）將頭發(fā)從中間分為兩股，左手握住一股頭發(fā)，由發(fā)根梳至發(fā)梢。長發(fā)可將頭發(fā)繞在示指上，以免拉得太緊，使病人感到疼痛。如遇有頭發(fā)打結時，可用30%乙醇濕潤后再小心梳順。（3）同法再梳對側。長發(fā)可編成發(fā)辮，或用橡皮圈扎成束。（4）將脫落的頭發(fā)纏緊包于紙中，取下治療巾，安置病人，整理床單位，清理用物。（二）床上洗發(fā)1.目的（1）可按摩頭皮，促進頭皮血液循環(huán)，促進頭發(fā)的生長與代謝。（2）除去污穢和脫落的頭屑，保持頭發(fā)清潔，使病人舒適。（3）維護病人自尊、自信，建立良好護患關系。（4）預防和滅除虱、蟣，防止疾病傳播。2.操作方法（1）備齊用物攜至床旁，向病人解釋以取得合作。（2）調節(jié)室溫在24℃，水溫調節(jié)在40～45℃。根據季節(jié)關門窗，必要時使用屏風。按需要給予便盆，放平床頭，移開床旁桌、椅。（3）將橡膠單、大毛巾鋪于枕頭上，病人仰臥，松開領口，移枕頭于肩下，將大毛巾反折，圍在病人頸部，并用別針固定。（4）放置馬蹄形槽、臉盆與叩杯或洗頭車。（5）梳理頭發(fā)，用棉球塞雙耳，用紗布（或眼罩）遮蓋病人雙眼或囑病人閉上雙眼。（6）洗發(fā)：洗發(fā)過程中要將頭發(fā)充分濕透，用指腹揉搓頭發(fā)，按摩頭皮，直至洗凈為止，同時防止污水濺入眼、耳內。（7）洗畢，將肩下枕頭移至頭部，用大毛巾輕揉頭發(fā)、擦干，用熱毛巾擦干面部，取下眼部紗布及耳內棉球。（8）用梳子梳順頭發(fā)、散開，必要時可用電吹風吹干頭發(fā)。（9）安置病人，取舒適臥位，整理床單位。（10）清理用物，記錄。3.注意事項（1）洗發(fā)過程中，應隨時注意觀察病情變化，如發(fā)現面色、脈搏、呼吸異常時應立即停止操作。（2）身體極度虛弱的病人不宜床上洗發(fā)。（3）注意調節(jié)水溫與室溫，注意保暖，及時擦干頭發(fā)，以免著涼。（4）洗發(fā)過程中應注意防止污水濺入眼、耳內，并避免沾濕衣服及床單。（5）洗發(fā)時間不宜過長，以免引起頭部充血、疲勞，造成病人不適。（6）保持與病人的溝通，及時了解其感受，并酌情處理。（三）滅頭虱、蟣法1.常用滅虱藥液（1）30%含酸百部酊：百部30g，加50%乙醇1OOml，再加入純乙酸1ml蓋嚴，48小時即可。（2）30%百部含酸煎劑：①百部30g，加水500ml煎煮30分鐘，用雙層紗布過濾，擠出藥液；②將藥渣再加水500ml，煎煮30分鐘，過濾，擠出藥液；③將兩次藥液合并再煎至1OOml，待冷卻后，加入純乙酸1ml即可。2.操作方法 發(fā)現病人有頭虱，應及時殺滅。（1）穿隔離衣，戴手套，將用物攜至床旁，向病人解釋以取得合作。（2）病人若為男性或兒童，應動員剃去頭發(fā)，女性病人應將頭發(fā)剪短后再行滅虱。剪下的頭發(fā)，可用紙包好燒毀，以便徹底滅虱，預防傳染病的傳播。（3）按洗頭法做好準備，將頭發(fā)分為若干小股，用紗布蘸滅虱液，按順序擦遍頭發(fā)，并用手反復揉搓頭發(fā)，時間為10分鐘，再戴帽子或用治療巾嚴密包裹頭發(fā)。（4）24小時后取下帽子，用篦子去除死虱和蟣。（5）清洗頭發(fā)。（6）更換床上被服、病人衣褲，按隔離原則進行消毒處理。3.注意事項（1）操作中應防止滅虱藥液沾污面部及眼部。（2）用藥后，應注意觀察病人局部及全身有無反應。（3）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，以防感染發(fā)生。三、皮膚護理（一）淋浴和盆浴適用于病情較輕，生活能自理，全身情況良好的病人。1.目的（1）去除污垢，保持皮膚清潔、干燥，使病人舒適。（2）促進皮膚血液循環(huán)，增強其排泄功能，預防皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥。（3）觀察全身皮膚有無異常，為臨床診治提供依據。（4）使肌肉放松，保持良好的精神狀態(tài)。2.操作方法（1）備齊用物，代為存放貴重物品，如手表、錢包、飾物等。送病人進浴室，關閉門窗，向病人交代有關事項，如調節(jié)水溫的方法，呼叫鈴的使用方法，不宜用濕手接觸電源開關等。（2）調節(jié)室溫在24℃左右，水溫調節(jié)至40～45℃，浴室不宜閂門，可在門外掛牌示意，以便發(fā)生意外時能及時進入。（3）了解病人入浴時間，如時間過久應予詢問，以防意外發(fā)生。如病人發(fā)生暈厥，應立即抬出，平臥，保暖，通知并配合醫(yī)生共同處理。（4）整理用物，觀察病人沐浴后的情況，需要時記錄。3.注意事項（1）飯后須過1小時才能進行沐浴，以免影響消化。（2）防止病人滑倒、受涼、暈厥、燙傷等意外情況發(fā)生。（3）妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴，衰弱、創(chuàng)傷、患心臟病需臥床的病人，不宜淋浴和盆浴。（4）傳染病人進行沐浴，應根據病種、病情按隔離原則進行。（二）床上擦浴適用于病情較重，長期臥床、活動受限，生活不能自理的病人。1.目的（1）去除污垢，保持皮膚清潔，使病人舒適，滿足病人需要。（2）促進皮膚血液循環(huán)，增強其排泄功能，預防皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥。（3）觀察全身皮膚有無異常，提供疾病信息。（4）活動肢體，使肌肉放松，防止肌肉攣縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，保持良好的精神狀態(tài)。2.操作方法（1）備齊用物攜至床旁，作好解釋，以取得合作。（2）必要時關閉門窗，用屏風遮擋病人，調節(jié)室溫在24℃左右，按需給予便盆。（3）如病情許可，放平床頭、床尾支架，松開床尾蓋被。（4）調節(jié)水溫至50～52℃。（5）擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用濕毛巾擦凈皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾邊按摩邊擦干。（6）擦洗順序：①為病人洗臉、頸部：將毛巾纏于手上，依次擦洗眼、額、面頰部、鼻翼、人中、耳后、下頜直至頸部。②清洗上肢和胸腹部：為病人脫下衣服（先脫近側，后脫遠側；如有外傷則先脫健肢，后脫患肢），在擦洗部位下面鋪上大毛巾，按順序擦洗兩上肢和胸腹部。協(xié)助病人側臥清洗雙手。③擦洗頸、背、臀部：協(xié)助病人側臥，背向護士，依次擦洗后頸、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受壓部位；協(xié)助病人穿上清潔衣服（先穿遠側，再穿近側；先穿患肢，再穿健肢）。④擦洗雙下肢、踝部，清洗雙足。⑤擦洗會陰部。（7）酌情在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩，預防壓瘡的發(fā)生；需要時修剪指（趾）甲、梳頭。（8）整理床單位，更換床單，安置病人，清理用物，開窗通風。（9）洗手，記錄。3.注意事項（1）操作過程中，護士應遵循節(jié)力原則，兩腳稍分開，降低身體重心，端水盆時，水盆盡量靠近身體，以減少體力消耗。（2）掌握擦洗的步驟，及時更換溫水，腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處應擦洗干凈。（3）動作輕柔、敏捷，防止受涼，并注意遮擋，以保護病人自尊。（4）注意觀察病情變化及全身皮膚情況，如病人出現寒戰(zhàn)、面色蒼白等變化，應立即停止擦洗，給予適當處理。四、壓瘡的預防及護理（一）概念壓瘡是指局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱為壓力性潰瘍。（二）壓瘡發(fā)生的原因1.力學因素（1）壓力：垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓，可導致毛細血管血液循環(huán)障礙，造成組織缺氧，引起組織損害，導致壓瘡的發(fā)生。多見于長時間不改變體位者，如長期臥床、長時間坐輪椅的病人。（2）摩擦力：病人在床上活動或搬運病人時，皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦，易損傷皮膚角質層。當皮膚被擦傷后，再受到汗?jié)n、尿液、糞便等的浸漬時，更易發(fā)生壓瘡。（3）剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產生進行性地相對移動所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪切力與體位的關系極為密切，如病人平臥時抬高床頭可使身體下滑，產生剪切力，使皮膚血液循環(huán)障礙，發(fā)生壓瘡。2.理化因素刺激 皮膚經常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床單皺褶、床上碎屑等，損害皮膚。3.全身營養(yǎng)不良或水腫 營養(yǎng)不良是導致壓瘡的內因。全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚組織較薄，抵抗力弱，一旦受壓，缺血、缺氧更為嚴重，易導致皮膚破損。常見于長期發(fā)熱、年老體弱、水腫、癱瘓、昏迷及惡病質等病人。4.受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當，均可致局部組織血液循環(huán)障礙，導致組織缺血壞死。（三）壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于經常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨隆突處。病人臥位不同，好發(fā)部位也有所變化。1.仰臥位 如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部。2.側臥位 如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關節(jié)內外側、內外踝等處。3.俯臥位 如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。4.坐位 發(fā)生于坐骨結節(jié)處。（四）壓瘡的分期及臨床表現根據壓瘡的發(fā)展過程及輕重程度不同，可分為三期：1.淤血紅潤期 為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉為紫紅，皮下產生硬結，表皮出現水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。3.潰瘍期 靜脈血液回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴展，常達骨骼，甚至造成敗血癥。（五）壓瘡的預防控制壓瘡發(fā)生的關鍵是預防，預防壓瘡的關鍵是去除病因，對危熏和長期臥床等易發(fā)生壓瘡的病人，應經常觀察受壓皮膚情況，嚴格交接班，以有效的護理措施預防和杜絕壓瘡的發(fā)生。因此，要做到 七勤 ，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。1.避免局部組織長期受壓（1）鼓勵和協(xié)助長期臥床的病人經常更換體位：一般每2小時翻身一次，翻身間隔時間可根據病情和局部皮膚情況及時調整，必要時每1小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡。翻身時應盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處：病人體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊，有條件時，可使用噴氣式氣墊、交替充氣式床墊、水褥、羊皮墊、翻身床等。對易受壓部位如足部，必要時可用支被架抬高被毯，以避免局部受壓。（3）正確使用石膏、夾板、繃帶：使用石膏、夾板、繃帶固定的病人，襯墊應平整、松緊適度、位置合適，尤其要注意骨骼突起部位的襯墊，應仔細觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色的變化情況，認真聽取病人的主訴，一旦發(fā)現石膏繃帶凹凸不平或過緊，應立即通知醫(yī)生，及時給予調整。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚干燥，有大小便失禁、出汗、嘔吐及分泌物多者，應及時擦洗干凈，以保護皮膚免受刺激；被服污染應及時更換；不可讓病人直接臥于橡膠單上。小兒要勤更換尿布。（2）床單、被褥要保持清潔、平整、干燥、無碎屑。（3）便器應無破損，使用時抬起病人腰骶部，避免強塞硬拉。必要時可在便器邊緣墊上紙或柔軟的布墊，以免擦傷皮膚。3.促進局部血液循環(huán) 對易發(fā)生壓瘡的病人，應經常檢查受壓部位，進行溫水拭浴，定時用50%乙醇進行局部或全背按摩，達到促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力的目的。（1）手法按摩1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側臥，暴露背部；先用溫水進行擦洗，再將少許50%乙醇倒入手掌內作按摩。由骶尾部開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后環(huán)形向下至尾骨止，如此反復有節(jié)奏地按摩數次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。2）局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際肌緊貼病人皮膚，作壓力均勻的環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。（2）電動按摩器按摩：操作者手持按摩器，根據部位不同，選擇合適的按摩頭，緊貼皮膚，進行按摩。4.改善營養(yǎng)狀況 根據病情給予高蛋白、高維生素膳食，以增強機體抵抗力及組織修復能力。適當補充礦物質，如口服硫酸鋅，促進慢性潰瘍的愈合。（六）壓瘡的護理1.淤血紅潤期 護理要點：此期應及時去除病因，積極采取各種措施.防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況。2.炎性浸潤期護理要點：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，預防感染，促進其自行吸收；大水皰應先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水皰內液體（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰，應消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，再用無菌敷料包扎。3.潰瘍期 護理要點：此時應解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合。根據傷口情況，按外科換藥法給予相應處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素（根據創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果選用），并用無菌敷料包扎。同時也可輔以物理療法，如紅外線燈照射、雞蛋內膜覆蓋、白糖覆蓋、局部氧療等，以促進創(chuàng)面愈合。對大面積、深達骨質的壓瘡，如上述治療不理想時，可采用外科治療，如手術修刮引流、清除壞死組織、植皮修補缺損組織等，加速壓瘡愈合，縮短病程，減輕痛苦，提高治愈率。五、晨晚間護理（一）晨間護理晨間護理一般在清晨診療工作前完成。1.目的（1）使病人清潔舒適，預防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥。（2）保持病室及病床的整潔、舒適、美觀。（3）觀察和了解病情，為制訂診斷、治療和護理計劃提供依據。（4）進行心理護理及衛(wèi)生宣傳，滿足病人的身心需要。2.護理內容（1）問候病人。（2）協(xié)助病人排便，留取標本，更換引流瓶，必要時關閉門窗，遮擋病人。（3）放平床上支架，協(xié)助病人進行口腔護理、洗臉、洗手，幫助病人梳頭，協(xié)助病人翻身，并檢查皮膚受壓情況，擦洗并用50%乙醇按摩背部。（4）整理床單位，酌情更換床單、被罩、枕套及衣褲。（5）注意觀察病情，了解病人夜間睡眠情況，并進行心理護理，開展健康教育。（6）整理病室，酌情開窗通風，保持病室空氣清新。（二）晚間護理1.目的（1）保持病室安靜，病床整潔，使病人清潔、舒適，易于入睡。（2）注意觀察病情，了解病人心理需求，作好身心護理，預防并發(fā)癥。2.護理內容（1）協(xié)助病人排便，進行口腔護理、洗臉、洗手，幫助病人梳頭、熱水泡腳，為女病人清潔會陰部。（2）檢查病人皮膚受壓情況，擦洗并用50%乙醇按摩背部及骨隆突處，協(xié)助病人翻身，安置舒適臥位。（3）整理床單位，需要時更換床單、被罩、枕套及衣褲。必要時增減毛毯及蓋被。（4）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，酌情開關門窗，保持病室安靜，消除噪聲，調節(jié)室內光線（關大燈，開地燈），保持病室光線暗淡。（5）經常巡視病房，了解病人睡眠情況，注意觀察病情，酌情處理。強化試題1.口腔有真菌感染時常用的漱口液是A.2%～3%的硼酸溶液B.朵貝爾溶液C.1%的過氧化氫溶液D.生理鹽水E.1%～4%的碳酸氫鈉溶液『正確答案』E2.病人義齒的護理哪項是錯誤的A.晚上睡覺時應取下B.不戴時應徹底洗刷干凈C.浸于30%乙醇中保存D.每日換水1次～2次E.不可將義齒浸于熱水中，防止變色、變形和老化?！赫_答案』C3.為昏迷病人口腔護理時，錯誤的一項是A.頭偏向一側B.檢查口腔有無潰瘍C.棉球不可過濕D.操作后清點棉球數目E.幫助病人漱口『正確答案』E4.下列哪項不是口腔護理的適應癥A.禁食B.高熱C.胃潰瘍D.昏迷E.鼻飼『正確答案』C5.頭發(fā)聚集成團應選用哪種溶液梳通A.百部酊B.0.1%醋酸溶液C.30%乙醇D.食醋E.清水『正確答案』C6.遇有機物放出新生態(tài)氧的漱口液是A.生理鹽水B.1%～3%過氧化氫溶液C.2%～3%的硼酸溶液D.1%～4%碳酸氫鈉溶液E.0.02%呋喃西林溶液『正確答案』B7.對于使用石膏、夾板和牽引的病人，下列哪項是錯誤的A.骨骼突起部應加襯墊B.為了保證治療效果不可隨意調節(jié)C.觀察肢端皮膚顏色變化D.觀察肢端皮膚溫度變化E.認真聽取病人的主訴『正確答案』B8.病人黃某，患腦出血并發(fā)肺部感染，給予大量抗生素治療兩周，近日發(fā)現病人左側頰部口腔粘膜破潰，創(chuàng)面附著白色膜狀物。該病人口腔病變的原因可能是A.綠膿桿菌感染B.真菌感染C.病毒感染D.維生素缺乏E.凝血功能障礙『正確答案』B9.病人張某，男，43歲，因外傷截肢兩個月，骶尾部受壓處因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬結和有水泡形成，病人有疼痛感。1.該病人的壓瘡處于哪個時期A.淤血紅潤期B.炎性浸潤期C.潰瘍期D.感染期E.早期『正確答案』B10.最佳的處理方法是A.用生理鹽水沖洗并敷蓋新鮮蛋膜B.用50%乙醇沖洗創(chuàng)面C.應注意保護皮膚，防止感染D.用0.1%洗必泰溶液沖洗E.用紗布覆蓋『正確答案』C第七節(jié) 生命體征的評估一、體溫的評估及護理（一）體溫的評估1.體溫的產生與生理調節(jié)（1）體溫的產生：體溫是物質代謝的產物，是人體新陳代謝和骨骼肌運動過程中不斷產生熱能的結果。保持相對恒定的體溫，是保證機體新陳代謝和正常生命活動的重要條件。（2）體溫的生理調節(jié)：正常人的體溫是相對恒定的，它通過大腦與丘腦下部的體溫調節(jié)中樞的調節(jié)和神經體液的作用，使產熱和散熱保持動態(tài)平衡。（3）散熱方式1）輻射：是指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳到另一個與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要的散熱方式。由身體輻射所散射出的熱量與輻射面積的大小成正比。2）對流：是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。散熱量與氣體或液體的流動速度成正比。3）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發(fā)是主要的散熱方式。如病人高熱時用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸發(fā)帶走熱量，以起到降低體溫的作用。4）傳導：是指機體的熱量直接傳到另一個同他直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如高熱時用冰袋、冰帽等降溫，就是利用傳導散熱。2.正常體溫及生理性變化（1）正常體溫：所謂正常體溫不是一個具體的溫度點，而是一個范圍。臨床上通常以口腔、直腸和腋窩的溫度為標準，其中直腸溫度最接近人體深部的體溫。但臨床測量口腔、腋下溫度更為常見。正常值：口腔舌下溫度為37℃（范圍在36.0～37.2℃），直腸溫度37.5℃（范圍在36.5～37.7℃），腋下溫度36.5℃（范圍在36.0～37.0℃）。（2）生理性變化：體溫雖然保持相對恒定，但并不是固定不變的，可隨年齡、性別、晝夜、運動和情緒等因素的變化而有所波動，但這種波動很小，常在正常范圍內。1）年齡因素：不同年齡由于基礎代謝水平不同，體溫也不同。新生兒因為體溫調節(jié)中樞發(fā)育尚未完善，體溫易受環(huán)境溫度的影響而發(fā)生波動。兒童基礎代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎代謝率低，故體溫偏低。2）性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關。3）晝夜因素：體溫隨晝夜變化出現有規(guī)律的波動，一般清晨2～6時體溫最低，下午2～8時體溫最高，但變化范圍不大，約在0.5～1℃之間。4）其他：情緒激動、精神緊張、進食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降。3.異常體溫Ⅰ.體溫過高 體溫過高稱為發(fā)熱。根據引起發(fā)熱的原因可分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，其中感染性發(fā)熱臨床上最常見。（1）發(fā)熱程度：以口腔溫度為標準，發(fā)熱程度可劃分為：1）低熱：體溫37.3～38.0℃。2）中等度熱：體溫38.1～39.0℃。3）高熱：體溫39.1～41℃。4）超高熱：體溫在41℃以上。（2）發(fā)熱的過程：發(fā)熱的臨床過程可分為以下三個階段：1）體溫上升期：特點為產熱大于散熱。臨床表現：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時伴有寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升。體溫突然升高，在數小時內體溫就上升到最高點，稱為驟升，如肺炎球菌性肺炎。體溫逐漸升高，在數日內上升到最高點，稱為漸升，如傷寒。2）高熱持續(xù)期：其特點為產熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。臨床表現：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少。此期可持續(xù)數小時、數天甚至數周，因疾病及治療效果而異。3）退熱期：其特點為散熱大于產熱，散熱增加而產熱趨于正常，體溫恢復至正常調節(jié)水平。臨床表現：病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退。體溫急劇下降稱為驟退，如大葉性肺炎；體溫逐漸下降稱為漸退，如傷寒。體溫下降時，由于大量出汗，體液喪失，年老體弱及患心血管病的病人，易出現虛脫或休克現象，表現為血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷等，應密切觀察，加強護理。（3）熱型：熱型是根據繪制在體溫單上的體溫曲線波動的特點所分的類型。臨床常見的熱型有以下幾種：1）稽留熱：體溫持續(xù)升高達39.0～40.0℃左右，持續(xù)數天或數周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。2）弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達1℃以上，最低體溫仍超過正常水平。常見于敗血癥等。3）間歇熱：高熱與正常體溫交替出現，發(fā)熱時體溫驟升達39℃以上，持續(xù)數小時或更長，然后很快下降至正常，經數小時、數天的間歇后，又再次發(fā)作。常見于瘧疾等。4）不規(guī)則熱：體溫在24小時內變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。（4）體溫過高病人的護理1）密切觀察：測量體溫，對高熱病人應每隔4小時一次，待體溫恢復正常3天后，改為每日2次；同時注意觀察發(fā)熱的臨床過程、熱型、伴隨癥狀及治療效果等，如病人的面色、脈搏、呼吸、血壓及出汗等體征。小兒高熱易出現驚厥，應密切觀察，如有異常應及時報告醫(yī)生。2）臥床休息：高熱時，新陳代謝增快，進食量少，消耗增加，病人又大多體質虛弱，因此應臥床休息，減少能量消耗，以利于機體的康復。護士還應為病人提供溫度適宜、安靜舒適、通風良好的室內環(huán)境。3）物理降溫：體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃時，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時后，應測量體溫，并做好記錄及交班。4）保暖：體溫上升期，病人如伴寒戰(zhàn)，應及時調節(jié)室溫，注意保暖，必要時可飲熱飲料。5）補充營養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，鼓勵病人少量多餐。鼓勵病人多飲水，以補充大量消耗的水分，促進代謝產物的排出。對不能進食的病人，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼，以補充水分、電解質和營養(yǎng)物質。6）口腔護理：高熱病人由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，機體抵抗力下降，極易引起口腔炎癥及潰瘍，因此，護士應在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，如口唇干裂應涂潤滑油保護。7）皮膚清潔：病人在退熱期常常大量出汗，應及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套，以保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。對長期高熱臥床的病人，還應注意預防壓瘡的發(fā)生。8）心理護理：觀察了解發(fā)熱各期病人的心理反應，對體溫的變化、伴隨的癥狀給予合理的解釋，經常關心體貼病人，滿足病人的需要，以緩解其緊張情緒，消除軀體不適。9）健康教育：教會病人及家屬正確測量體溫的方法、簡易的物理降溫方法，并告知病人及家屬休息、營養(yǎng)、飲水、清潔的重要性。Ⅱ.體溫過低（1）概念：體溫在35.0℃以下，稱體溫過低。常見于早產兒及全身衰竭的危重病人。前者因體溫調節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對外界溫度變化不能自行調節(jié)；后者則由于末梢循環(huán)不良，特別是當環(huán)境溫度較低、保暖措施不當時，機體散熱大于產熱，而導致體溫下降。（2）臨床表現：病人表現為躁動、嗜睡，甚至昏迷，心跳呼吸減慢、血壓降低，輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。（3）護理：若發(fā)現上述情況，應及時報告醫(yī)生，積極采取以下措施：1）保暖：給予毛毯或加蓋被，足部放熱水袋，給熱飲料等，以提高機體溫度，減少熱量散失，但對老人、小兒及昏迷病人，保暖的同時要注意防止燙傷。2）提高室溫：應設法維持室溫在24～26℃。3）觀察：密切觀察病情及生命體征的變化，每小時測量體溫一次。4）配合搶救：積極配合醫(yī)生作好搶救準備。（二）測量體溫的方法1.體溫計的種類（1）水銀體溫計的種類：包括口表、肛表、腋表，分別用來測量口腔、直腸、腋下溫度。（2）其他：如電子體溫計、可棄式化學體溫計、紅外線測溫儀等。2.測量方法（1）用物：體溫計放入彎盤內（墊紗布）或體溫籃內，消毒液紗布，記錄本，筆和帶秒針的表。（2）操作方法：測量前，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至床邊，確認病人，給予解釋，以取得合作。根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：1）口腔測溫法：①將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側；②囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說話；③3分鐘后取出。2）腋下測溫法：①協(xié)助病人解開衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚；②囑病人屈臂過胸夾緊體溫計，不能合作的病人應協(xié)助夾緊手臂；③10分鐘后取出。3）直腸測溫法：①協(xié)助病人側臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部；②潤滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門3～4cm；③3分鐘后取出；④用衛(wèi)生紙擦凈肛門處。體溫計取出后，用消毒紗布擦凈，準確讀數，將體溫計甩至35℃以下，放到消毒液容器內消毒，記錄體溫值；整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位。（3）注意事項1）測量體溫前、后，應清點體溫計總數。手甩體溫計時要用腕部力量，勿觸及他物，以防撞碎。切忌把體溫計放入熱水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。2）根據病人病情選擇合適的測量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測口腔溫度；②凡消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術的病人不宜使用腋下測溫法；③凡直腸或肛門手術、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測溫法。3）病人進食、飲水，或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測口腔溫度；腋窩局部冷熱敷應隔30分鐘再測量腋溫；灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經直腸測溫。4）測口溫時，當病人不慎咬破體溫計時，應立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收；在病情允許的情況下，可服大量粗纖維食物（如韭菜等），以加速汞的排出。5）凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時，應有專人看護，以免發(fā)生意外。6）如發(fā)現體溫與病情不相符合，應守在病人身旁重新測量，必要時可同時測口溫和肛溫作對照。（三）水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法1.水銀體溫計的清潔、消毒（1）目的：保持體溫計清潔，防止交叉感染。（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%過氧乙酸、1%消毒靈等。（3）方法1）水銀體溫計使用后，全部浸泡于消毒容器內，5分鐘后取出，用冷開水沖洗后，將體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內浸泡，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內備用。2）口表、腋表、肛表應分別消毒、清洗與存放。3）消毒液和冷開水須每日更換，盛放的容器應每周消毒一次。2.水銀體溫計的檢查方法水銀體溫計需定期檢查，以保持準確性。方法：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入已經測試過的40℃以下的溫水內，3分鐘后取出檢視。若讀數相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計則取出，不再使用。二、脈搏的評估及護理（一）脈搏的評估1.脈搏的概念 隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈管壁相應地出現擴張和回縮，動脈這種有節(jié)律的搏動稱為脈搏。2.正常脈搏的觀察及生理性變化（1）正常脈搏的觀察1）脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數。在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60～100次／分。在正常情況下，脈率與心率是一致的，如脈率微弱難以測得，應測心率。2）脈律：脈律是指脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律均勻、規(guī)則，間隔時間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。3）脈搏的強弱：正常情況下脈搏強弱一致。脈搏的強弱取決于心排出量、動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。4）動脈管壁的彈性：正常的動脈管壁光滑、柔軟，有一定的彈性。（2）生理性變化：脈搏可隨年齡、性別、情緒、運動等因素而變動。一般同年齡女性脈搏比男性稍快；幼兒比成人快；老人稍慢；運動、情緒變化時可暫時增快；休息、睡眠時較慢。（二）異常脈搏1.異常脈搏的觀察（1）頻率異常1）速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次／分，稱為速脈。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、休克、大出血前期的病人。2）緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次／分，稱為緩脈。常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退等病人。（2）節(jié)律異常：脈搏出現節(jié)律不均勻、不規(guī)則、間隔時間不等的變化。1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇），亦稱過早搏動或期前收縮。間歇脈多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數健康人在過度勞累、情緒激動、體位改變時也可出現。發(fā)生機制是由于竇房結以外的異位起搏點過早地發(fā)出沖動，使心臟搏動提早出現。2）二聯律、三聯律：每隔一個正常搏動出現一次期前收縮，稱二聯律。每隔兩個正常搏動出現一次期前收縮，稱三聯律。3）脈搏短絀：也稱為 絀脈 。是指在同一單位時間內，脈率少于心率。表現為脈搏細速、極不規(guī)則，聽診心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人。發(fā)生機制：由于心肌收縮力強弱不等，有些心排出量少的搏動只產生心音，而不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。心律失常越嚴重時， 絀脈 越多，當病情好轉時， 絀脈 消失。（3）脈搏強弱的異常1）洪脈：當心排出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進的病人。2）絲脈：又稱細脈。當心排出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力時，捫之如細絲，稱絲脈。常見于心功能不全、大出血、休克等病人。（4）動脈管壁彈性的異常：動脈硬化時，管壁變硬，失去彈性，且呈迂曲狀或條索狀，觸診如同按在琴弦上。常見于動脈硬化病人。2.異常脈搏的護理（1）觀察：觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強弱及動脈管壁的彈性，以及其他相關癥狀。（2）遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應，作好用藥指導。（3）做好心理護理，消除顧慮。（4）協(xié)助進行各項檢查，如心電圖等。（三）測量脈搏的方法1.測量部位 凡身體淺表靠近骨骼的動脈，均可用以診脈。常用的是橈動脈，其次有顳淺動脈、頸動脈、肱動脈、動脈、足背動脈、脛后動脈、股動脈等。2.測量方法 觸診法，以橈動脈為例。（1）診脈前，病人應情緒穩(wěn)定，測量前30分鐘無過度活動，無緊張、恐懼等。（2）病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。（3）護士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動脈處，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動為宜。（4）正常脈搏計數半分鐘，并將所測得數值乘2，即為脈率。如脈搏異常或危重病人應測1分鐘。若脈搏細弱而觸不清時，應用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。（5）記錄結果。（6）脈搏短絀的測量：發(fā)現脈搏短絀的病人，應由兩位護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出 起 、 停 口令，兩人同時開始，測1分鐘。記錄方法：心率／脈率。3.注意事項（1）診脈前，病人有劇烈活動或情緒激動時，應休息20～30分鐘后再測。（2）不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆。（3）為偏癱病人測脈搏，應選擇健側肢體。三、呼吸的評估及護理（一）呼吸的評估1.呼吸的概念 機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣，并將二氧化碳排出體外，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。2.正常呼吸的觀察及生理性變化（1）正常呼吸的觀察：在安靜狀態(tài)下，正常成人的呼吸頻率為16～20次／分，正常呼吸表現為節(jié)律規(guī)則，均勻無聲，不費力。（2）生理性變化：正常呼吸的頻率和深淺度可因年齡、性別、運動、情緒等因素的影響而發(fā)生改變。一般年齡越小，呼吸頻率越快，老年人稍慢；同年齡的女性較男性呼吸頻率稍快；勞動或情緒激動時呼吸增快；休息和睡眠時呼吸頻率減慢。另外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識控制。（二）異常呼吸1.異常呼吸的觀察（1）頻率異常1）呼吸增快：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過24次／分，稱呼吸增快或氣促。常見于高熱、缺氧等病人。因血液中二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發(fā)熱時體溫每升高1℃，每分鐘呼吸增加約4次。2）呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于10次／分，稱呼吸緩慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。（2）節(jié)律異常1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點表現為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒后，再重復出現以上的呼吸，如此周而復始；其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒等病人。發(fā)生機制：當呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至暫停，血中二氧化碳增高到一定程度時，通過頸動脈體和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復。隨著呼吸的由弱到強，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至暫停，從而形成了周期性呼吸。2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現為呼吸和呼吸暫停現象交替出現。特點為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時間長短不同，隨后又開始呼吸；如此反復交替出現。發(fā)生機制：同潮式呼吸，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現，但比潮式呼吸更為嚴重，預后不良，多在呼吸停止前出現。常見于顱內病變、呼吸中樞衰竭等病人。（3）深淺度異常1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。2）浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。見于瀕死病人。（4）音響異常1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時有一種高音調的音響，聲音似蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸。發(fā)生機制：多由于聲帶附近阻塞，使空氣進入發(fā)生困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。2）鼾聲呼吸：是指呼氣時發(fā)出粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見于深昏迷病人。（5）呼吸困難：呼吸困難的病人主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上出現用力呼吸、張口聳肩、鼻翼扇動、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，在呼吸頻率、節(jié)律、深淺度上出現異常改變。根據臨床表現可分為：1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現明顯三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷）。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內負壓極度增高所致。見于喉頭水腫、喉頭有異物的病人。2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣時間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。3）混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費力，呼吸的頻率加快而表淺。多見于肺部感染的病人。2.異常呼吸的護理（1）觀察：密切觀察呼吸及相關癥狀、體征的變化。（2）臥床休息：采取舒適體位臥床休息，減少耗氧量，并調節(jié)室內溫度、濕度，保持空氣清新。（3）保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。（4）吸氧：酌情給予氧氣吸入，必要時可用呼吸機輔助呼吸。（5）根據醫(yī)囑給藥，注意觀察療效及不良反應。（6）心理護理：根據病人反應，有針對性地作好病人的心理護理，消除恐懼與不安，使病人情緒穩(wěn)定，有安全感，主動配合治療及護理。（三）測量呼吸的方法1.測量方法（1）護士在測量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢，以免病人緊張而影響測量結果。（2）觀察病人胸部或腹部起伏次數，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測得數值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘。（3）危重或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計數1分鐘。（4）記錄呼吸數值。2.注意事項（1）測量呼吸應在安靜狀態(tài)下，如病人情緒激動或有劇烈運動，應休息30分鐘再測量。（2）在測量呼吸頻率時，應同時注意觀察呼吸的節(jié)律、深淺度、音響及氣味等變化。（3）因為呼吸可受意識控制，所以測量呼吸時應注意不要讓病人察覺。四、血壓的評估及護理（一）血壓的評估1.血壓的概念（1）血壓：是指在血管內流動的血液對血管壁的側壓力。一般臨床上所謂的血壓是指動脈血壓。（2）收縮壓：當心室收縮時，血液對動脈管壁的側壓力最高，稱為收縮壓。（3）舒張壓：當心室舒張時，動脈管壁彈性回縮，血液對動脈管壁的側壓力降至最低，稱為舒張壓。（4）脈壓：收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。2.正常血壓的觀察及生理性變化（1）血壓正常值：血壓一般以肱動脈血壓為標準。在安靜狀態(tài)下，正常成人收縮壓為90～139mmHg（12～18.5kpa），舒張壓為60～89mmHg（8～11.8kpa），脈壓為30～40mmHg（4～5.3kpa）。（2）生理性變化1）年齡：動脈血壓隨年齡的增長而逐漸增高，新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低。2）性別：同齡女性血壓比男性偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增高，與男性差別較小。3）晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低，如過度勞累或睡眠不佳，血壓稍有升高。4）環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓可略升高；在高溫環(huán)境中，血壓可略下降。5）部位：因左右肱動脈解剖位置的關系，一般右上肢血壓高于左上肢。因股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量多，故下肢血壓比上肢高。6）其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，均可致血壓升高。此外，吸煙、飲酒、鹽攝入過多及藥物等也會影響血壓值。（二）異常血壓1.異常血壓的觀察（1）高血壓：成人收縮壓 140mmHg（18.7kpa）和（或）舒張壓 90mmHg（12kpa），稱為高血壓。（2）低血壓：成人血壓低于90／60～50mmHg（12／8～6.65kpa）稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。（3）脈壓的變化：脈壓增大：見于主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化等病人；脈壓減小：見于心包積液、縮窄性心包炎、主動脈瓣狹窄等病人。2.異常血壓的護理（1）發(fā)現血壓異常時，應保持鎮(zhèn)靜，與病人基礎血壓對照后，給予解釋、安慰。（2）密切觀察血壓及其他病情變化，做好記錄。（3）病人血壓過高，應臥床休息；血壓過低，應迅速取平臥位，及時報告醫(yī)生，作相應的處理。（三）測量血壓的方法1.血壓計的種類 包括：水銀血壓計（分臺式、立式兩種）、彈簧表式血壓計、電子血壓計等。2.測量方法 測量部位：常用部位有上肢肱動脈、下肢股動脈。以下以水銀血壓計測量上肢肱動脈為例。（1）測量前：①囑病人休息20～30分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，防止影響血壓值；②檢查血壓計，符合要求：袖帶寬窄合適，玻璃管無裂隙，管道連接正確，水銀充足，橡膠管和輸氣球不漏氣。（2）備齊用物攜至床旁，核對病人，向病人解釋以取得合作。（3）病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上。（4）放平血壓計，打開盒蓋呈90 垂直位置，打開水銀槽開關，血壓計水銀柱確定在0的位置。（5）將袖帶平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。（6）戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動脈搏動最強點（勿塞在袖帶內），護士一手固定胸件，另一手關閉氣門，握住輸氣球向袖帶內打氣至肱動脈搏動音消失，使水銀柱再上升20～30mmHg（2.67～4.00kpa）。（7）松開氣門，使水銀柱緩慢下降，速度為4mmHg/s（0.533kPa/s），并注視水銀柱所指的刻度，當從聽診器中聽到第一聲搏動音時水銀柱上所指刻度，即為收縮壓；隨后搏動聲逐漸增強，當搏動音突然變弱或消失時水銀柱所指刻度為舒張壓。（8）整理血壓計：測量完畢，驅除袖帶內余氣，整理袖帶放回盒內適當位置，將血壓計向右傾斜45 角時關閉水銀槽開關，以防止水銀倒流，關閉血壓計盒蓋。（9）安置病人，整理床單位。（10）記錄：記錄方法為：收縮壓／舒張壓。讀血壓數值時，應先讀收縮壓，后讀舒張壓。變音和消失音之間有差異時，兩個讀數都應記錄。3.注意事項（1）測量前應檢查血壓計，符合要求方可使用。如水銀不足，可使血壓值偏低。（2）需要密切觀察血壓的病人，應做到 四定 ，即定時間、定部位、定體位、定血壓計，以確保所測血壓的準確性及可比性。（3）測血壓時，血壓計 0 點應與心臟、肱動脈在同一水平位上。坐位時肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線水平。（4）排除袖帶因素干擾：①根據所測部位選擇合適的袖帶，袖帶過寬時測得的血壓值偏低，袖帶過窄時測得的血壓值偏高；②所纏袖帶應松緊合適，過緊使血管在袖帶未充氣前已受壓，測得的血壓值偏低；過松則使袖袋呈氣球狀，導致有效測量面積變窄，測得的血壓值偏高。（5）打氣不可過猛、過高，以免水銀溢出，影響測量結果及病人舒適度。水銀柱出現氣泡，應及時調節(jié)、檢修。（6）當發(fā)現血壓異?；蚵牪磺鍟r，應重測血壓。注意應先將袖帶內的氣體驅盡，使水銀柱降至 0 點，稍待片刻，再進行測量。（7）為偏癱病人測血壓，應選擇健側。因患側血液循環(huán)障礙，不能真實地反映血壓的動態(tài)變化。[A1型題]1.成人安靜時，測量肱動脈血壓正常范圍為A.收縮壓150mmHg以下，舒張壓90mmHg以下B.收縮壓120～159mmHg，舒張壓60～89mmHgC.收縮壓90～120mmHg，舒張壓60～89mmHgD.收縮壓90～150mmHg，舒張壓60～90mmHgE.收縮壓90～139mmHg，舒張壓60～89mmHg『正確答案』E2.下列不屬于生命體征的是A.體溫B.神志C.血壓D.呼吸E.脈搏『正確答案』B3.代謝性酸中毒病人的呼吸表現為A.間斷呼吸B.嘆息樣呼吸C.費力呼吸D.蟬鳴樣呼吸E.深大而快的呼吸『正確答案』E4.乙醇拭浴主要的降溫作用是A.抑制產熱中樞B.傳導散熱C.對流散熱D.蒸發(fā)散熱E.輻射散熱『正確答案』D5.敗血癥病人發(fā)熱常見的熱型是A.不規(guī)則熱B.間歇熱C.弛張熱D.回歸熱E.波浪熱『正確答案』C6.間歇脈多見于A.心動過速B.心動過緩C.竇性心律不齊D.Ⅰ度房室傳導阻滯E.洋地黃中毒者『正確答案』E[A2型題]1.病人胡某，因骨折出現失血過多，血壓不穩(wěn)定，需嚴密監(jiān)測，為了正確地判斷病情，測量血壓時應注意除外A.定體位B.定血壓計C.定部位D.定專人E.定時間『正確答案』D4.病人李某，女35歲，持續(xù)高熱3天，護理措施不正確的是A.每四小時測量體溫3次并記錄B.及時補充營養(yǎng)和水分C.給予乙醇拭浴D.心理護理E.囑病人下床活動『正確答案』E第八節(jié) 病人飲食的護理一、醫(yī)院飲食醫(yī)院的飲食通?？煞秩箢?，即基本飲食、治療飲食、試驗飲食。（一）基本飲食基本飲食包括：普通飲食、軟質飲食、半流質飲食、流質飲食。1.普通飲食（1）適用范圍：適用于病情較輕、疾病恢復期，無發(fā)熱、無消化道疾患，以及不需限制飲食的病人。（2）飲食原則：一般易消化、無刺激性的食物均可，要求營養(yǎng)素平衡，美觀可口。對油煎、強烈調味品及易脹氣食物應限制。（3）用法：每日3次，蛋白質約70～90g，總熱量9.5～11MJ。2.軟質飲食（1）適用范圍：適用于老、幼病人，術后恢復期階段，以及咀嚼不便、消化不良和低熱的病人。（2）飲食原則：在普通飲食的基礎上，要求以軟、爛為主，易于咀嚼消化，如軟飯、面條，切碎煮爛的菜、肉等。（3）用法：每日3～4次，蛋白質約60～80g，總熱量8.5～9.5MJ。3.半流質飲食（1）適用范圍：適用于體弱、手術后病人，以及發(fā)熱、口腔疾患、咀嚼不便、消化不良等病人。（2）飲食原則：少食多餐，食物要求無刺激性。易于咀嚼、吞咽，纖維素含量少，營養(yǎng)豐富，呈半流質狀，如粥、面條、蒸雞蛋、餛飩、肉末、豆腐、碎菜葉等。（3）用法：每日5～6次，蛋白質約50～70g，總熱量6.5～8.5MJ。4.流質飲食（1）適用范圍：適用于病情危重、高熱和各種大手術后的病人，以及吞咽困難、日腔疾患和急性消化道疾患等病人。（2）飲食原則：食物呈液狀，易吞咽、易消化，如乳類、豆?jié){、稀藕粉、米湯、肉汁、菜汁、果汁等。須注意的是所含熱量及營養(yǎng)素不足，故只能短期使用。（3）用法：每日6～7次，每次約200～300ml，蛋白質約40～50g，總熱量3.5～5.OMJ。（二）治療飲食醫(yī)院治療飲食種類很多，介紹如下：1.高熱量飲食（1）適用范圍：用于熱能消耗較高的病人，如甲狀腺功能亢進、高熱、大面積燒傷、產婦，以及需要增加體重的病人。（2）飲食原則：在基本飲食的基礎上加餐兩次，如為普通飲食可在三餐之間加牛奶、豆?jié){、雞蛋、藕粉、蛋糕等；如為半流質或流質飲食，可加濃縮食品如巧克力、奶油等。每日總熱量約12.5MJ（3000kcal）。2.高蛋白飲食（1）適用范圍：用于高代謝性疾病如結核、大面積燒傷、嚴重貧血、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、大手術后及癌癥晚期等病人。（2）飲食原則：在基本飲食基礎上，增加富含蛋白質的食物，如肉類、魚類、蛋類、乳類、豆類等。蛋白質供應按體重計1.5～2g／（kg d），但總量不超過120g，總熱量10.5～12.5MJ/d（2500～3000kcal／d）。3.低蛋白飲食（1）適用范圍：用于限制蛋白質攝入的病人，如急性腎炎、尿毒癥、肝性腦病等。（2）飲食原則：限制蛋白質攝入，成人蛋白質攝入量應低于40g／d.病情需要時也可低于20～30g／d。為維持正常熱量，應多補充蔬菜和含糖高的食物。4.低脂肪飲食（1）適用范圍：用于肝、膽、胰疾病的病人，以及高脂血癥、動脈粥樣硬化、冠心病、肥胖癥和腹瀉病人。（2）飲食原則：限制脂肪的攝入，成人攝入量低于50g／d，肝、膽、胰病人低于40g／d；尤其避免動物脂肪的攝入。5.低鹽飲食（1）適用范圍：用于急慢性腎炎、心臟病、肝硬化腹水、重度高血壓但水腫較輕的病人。（2）飲食原則：限制食鹽的攝入，成人攝入食鹽不超過2g／d（含鈉0.8g），但不包括食物內自然存在的氯化鈉。禁食一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香腸、火腿、皮蛋等。6.無鹽低鈉飲食（1）適用范圍：同低鹽飲食，但水腫較重的病人。（2）飲食原則：無鹽飲食：除食物內自然含鈉量外，烹調時不放食鹽。低鈉飲食：除無鹽外，還須控制食物中自然存在的含鈉量的攝入（低于0.5g／d），禁用腌制食物。對無鹽和低鈉者，還應禁用含鈉多的食物和藥物，如油條、掛面、汽水等食物和碳酸氫鈉等藥物。7.少渣飲食（1）適用范圍：用于傷寒、痢疾、腹瀉、腸炎、食管胃底靜脈曲張的病人。（2）飲食原則：選擇膳食纖維含量少的食物，如蛋類、嫩豆腐等。并注意少用油，不用刺激性強的調味品。8.高膳食纖維飲食（1）適用范圍：用于便秘、肥胖、高脂血癥及糖尿病等病人。（2）飲食原則：選擇膳食纖維含量多的食物，如韭菜、芹菜、豆類、粗糧等。9.低膽固醇飲食（1）適用范圍：用于高膽固醇血癥、動脈粥樣硬化、冠心病等病人。（2）飲食原則：成人膽固醇攝入量低于300g／d，禁用或少用含膽固醇高的食物，如動物內臟、腦、蛋黃、魚子、飽和脂肪等。10.要素飲食（1）概念：要素飲食又稱要素膳、化學膳、元素膳，由人工配制，含有全部人體生理需要的各種營養(yǎng)成分，不需消化或很少消化即可吸收的無渣飲食。（2）適用范圍：用于低蛋白血癥、嚴重燒傷、胃腸道瘺、大手術后胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良、消化和吸收不良、急性胰腺炎、短腸綜合征、晚期癌癥等病人。（3）飲食原則：可口服、鼻飼或造瘺置管滴注，溫度保持在38～40℃左右，滴速40～60滴／分，最快不宜超過150ml／h。（三）試驗飲食1.膽囊造影飲食（1）目的：用于需要進行造影檢查有無膽囊、膽管及肝膽管疾病的病人。（2）方法1）造影前一日午餐進高脂肪飲食，使膽囊收縮、膽汁排空，有助于造影劑進入膽囊。2）造影前一日晚餐進無脂肪、低蛋白、高糖類、清淡的飲食，以減少膽汁分泌。晚餐后口服造影劑，禁食、禁煙至次日上午。3）造影檢查當日，禁食早餐，第一次攝X線片，如果膽囊顯影良好，再讓病人進食高脂肪餐，臨床上常用油煎荷包蛋2只，脂肪量不低于50g。待30分鐘后第二次攝X線片，觀察膽囊的收縮情況。2.潛血試驗飲食（1）目的：用于配合大便潛血試驗，以協(xié)助診斷消化道有無出血。（2）方法：試驗前3天禁食肉類、動物血、肝臟、含鐵劑藥物及綠色蔬菜，以免產生假陽性反應?？墒秤门Ｄ獭⒍怪破?、冬瓜、白菜、土豆、粉絲、馬鈴薯等。3.吸碘試驗飲食（1）目的：適用于進行甲狀腺功能檢查的病人，以協(xié)助放射性核素131Ⅰ檢查，明確診斷。（2）方法：檢查或治療前7～60天，禁食含碘量高的食物。需禁食60天的食物包括：海帶、海蜇、紫菜、淡菜、苔菜等；需禁食14天的食物包括：海蜒、毛蚶、干貝、蟶子等；需禁食7天的食物包括：帶魚、鯧魚、黃魚、目魚、蝦等。二、飲食護理（一）影響飲食的因素1.生理因素（1）年齡：年齡的不同階段對營養(yǎng)的需求不同，食物的喜好不同，飲食自理能力也不同。嬰幼兒期、青春期、孕期、哺乳期對營養(yǎng)的需求增加，老年人新陳代謝減慢，對營養(yǎng)的需求相對減少。在食物的喜好方面，嬰幼兒咀嚼、消化功能尚未完善，而老年人咀嚼、消化功能減退，應給予柔軟、易消化的食物。在飲食自理能力方面，嬰幼兒、老年人也偏低。（2）活動：從事不同的職業(yè)，活動量不同，對營養(yǎng)的需求也不同，活動量大的人對營養(yǎng)的需求高于活動量小的人。（3）身高和體重：一般體格高大、強壯的人需要更多的營養(yǎng)素。2.心理因素 輕松、愉快的心理狀態(tài)，能促進食欲，利于食物的消化吸收；而焦慮、恐懼、抑郁、煩躁及過度興奮等不良的情緒，可引起交感神經興奮，抑制消化功能，使病人食欲缺乏，進食減少。3.社會文化因素（1）飲食習慣：一般自幼養(yǎng)成，常受到家庭、種族、文化背景、地理位置、宗教信仰、經濟狀況等的影響。（2）營養(yǎng)知識：對營養(yǎng)知識的掌握和理解影響對食物的選擇，當營養(yǎng)知識缺乏時，食物的搭配不合理，可導致不同程度的營養(yǎng)障礙。4.病理因素（1）疾?。何Ｖ夭∪艘蜃岳砟芰ο陆祵е率澄飻z入困難；口腔黏膜、牙齒病變可造成咀嚼困難，影響食物攝入；胃腸道疾病可影響食物的消化、吸收；創(chuàng)傷、發(fā)熱、惡性腫瘤等代謝率增高的疾病需要更多營養(yǎng)素。（2）治療因素：有些藥物可刺激食欲，而有些藥物可降低食欲，引起惡心、嘔吐，從而影響食物的攝入及營養(yǎng)物質的吸收。（二）飲食護理措施1.促進病人食欲（1）祛除干擾性因素：解除疼痛，必要時于餐前30分鐘給予止痛劑；高熱病人及時降溫；疲勞時，幫助病人更換臥位，必要時作背部按摩；餐前對非急需的治療、檢查應暫停；注重心理護理，以減輕病人抑郁、焦慮等不良情緒。（2）尊重病人的飲食習慣：在不違反醫(yī)療原則的情況下，盡量照顧病人的口味，提供多樣化的食物，并注意烹調方法，做到色、香、味俱全。（3）提供良好就餐環(huán)境：提供進餐時舒適的環(huán)境，病室安靜、整潔、空氣流通，及溫、濕度適宜等，均可提高病人的食欲，增強消化功能。必要時以屏風遮擋，有條件的可在病室餐廳共同進餐，使病人能夠分享進餐時的樂趣，輕松愉快地進餐。2.協(xié)助病人進餐根據病情，依據飲食醫(yī)囑，合理地安排病人進餐。（1）進食前1）督促并協(xié)助病人漱口或作口腔護理，對臥床病人按需要給予便器，用后撤去，協(xié)助洗手。2）協(xié)助病人取舒適臥位，病情允許可協(xié)助下床進餐，不能下床可協(xié)助病人坐起或用床上小桌，臥床病人取側臥位，或側臥位頭偏向一側，給予適當支托。病人允許，可將治療巾圍于胸前，以保持清潔。3）護士應衣帽整潔，戴好口罩，洗凈雙手。根據飲食單上的飲食種類，掌握當日需要禁食、限量及延遲進食等要求，仔細核對，防止差錯。4）檢查探視者帶來的食物，符合病人的治療原則方可食用。（2）進食時1）護士督促和協(xié)助配餐員，及時將熱飯菜正確地送給每位病人，并放在病人易取到的位置。對需禁食的病人應告知原因，以取得配合，在床頭（尾）上掛標記。2）對不能自行進餐者應耐心喂食，每匙量不可過多，以1／3即可；注意速度適中，溫度適宜，以便于咀嚼和吞咽；順序依據病人的飲食習慣。病人飲水或進流質飲食，可用飲水管吸吮，注意溫度適宜，以防燙傷，使用后沖凈備用。3）對雙目失明或雙眼被遮蓋的病人，應告知食物名稱。如病人自行進餐，可按鐘面圖放置食物，并告訴病人方位及食物種類，以方便病人順序取食。4）護士應巡視病室，觀察病人的進餐情況，鼓勵病人進食，檢查、督促治療飲食和試驗飲食的落實情況，征求病人意見。（3）進食后1）清理餐具，協(xié)助病人洗手、漱口或作口腔護理，整理床單位。2）根據需要做好記錄。3）對需禁食或限食的病人應做好交班。三、鼻飼法（一）概念和目的1.概念 將胃管經一側鼻腔插入胃內，經管灌注流質食物、水分及藥物的方法。2.目的 供給不能經口進食的病人流質食物、水分及藥物。適用于昏迷、口腔疾患、食管狹窄、食管氣管瘺、拒絕進食的病人，以及早產兒、病情危重的嬰幼兒和某些手術后或腫瘤病人。（二）操作方法1.插入胃管的方法（1）在評估的基礎上，準備用物。治療盤內備：①鼻飼包：內放治療碗1個，鑷子1把，壓舌板1個，彎盤1個，胃管1條，30～50ml注射器1副，治療巾1塊，紗布2塊，止血鉗1把，液態(tài)石蠟；②彎盤1個，棉簽，膠布，夾子，聽診器，溫開水，流質飲食200ml（溫度38～40℃）。（2）備齊用物攜至床邊，核對病人，向病人解釋操作目的、過程及配合方法，以取得病人合作。（3）病人取半坐臥位、坐位或仰臥位，頜下鋪治療巾，酌情取義齒。（4）選擇通氣側鼻腔，清潔鼻腔。（5）打開鼻飼包，取出胃管，測量插管長度并作標記。測量方法有兩種：①從發(fā)際到劍突的距離；②從耳垂至鼻尖再到劍突的距離。成人插入胃內的長度約45～55cm。（6）潤滑胃管前段，沿一側鼻孔輕輕插入。1）當導管插至咽喉部（14～16cm處），囑病人做吞咽動作，可順利將導管插入，直至所標記處。2）如病人出現惡心，應暫停插管，囑病人做深呼吸或吞咽動作；如插入不暢，應檢查口腔，觀察胃管是否盤在口中；如出現嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等現象，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻后，重新插入胃管。（7）昏迷病人，由于吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，應注意：①在插管前，應協(xié)助病人去枕，將頭后仰；②當胃管插至14～16cm時，用左手將病人頭部托起，使下頜盡量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行，順利通過食管口。（8）胃管插至所標記處，先證實胃管在胃內，方法有三種：1）將胃管末端接無菌注射器回抽，可抽出胃液。2）將導管末端放入盛有水的碗中，無氣泡溢出。如有大量氣泡，證明已誤入氣管。3）將聽診器放在病人胃部，用無菌注射器迅速注入10ml空氣，聽到有氣過水聲。（9）用膠布固定胃管于鼻翼及面頰部。（10）灌注食物及藥物，方法是：先注入少量溫開水，再緩慢注入流質食物或藥物，注入后，再注入適量溫開水沖洗胃管，以避免食物存積管腔中變質，造成胃腸炎或堵塞管腔。（11）將胃管末端反折，用紗布包好，夾緊后用別針固定于病人枕旁。（12）安置病人，整理床單位，清理用物，鼻飼用物每餐后清洗，每日消毒一次。（13）洗手，記錄插管時間、病人的反應、鼻飼液的種類及每餐飲食量。2.拔出胃管的方法 病人停止鼻飼或長期鼻飼需要換胃管時，應拔出胃管。（1）將彎盤置于病人頜下，用夾子夾緊胃管末端（避免拔管時，液體反流入呼吸道），放入彎盤內，輕輕揭去固定的膠布。（2）用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑病人做深呼吸，在病人呼氣時拔管，邊拔邊擦，到咽喉部時迅速拔出。（3）全部拔出后，將胃管放入彎盤內，清潔病人口、鼻及面部，擦拭膠布痕跡。（4）協(xié)助病人漱口，取舒適臥位，整理床單位。（5）洗手，記錄拔管時間、病人的反應。3.注意事項（1）插入胃管會給病人帶來很大心理壓力，因此插管前應進行有效溝通，取得病人及家屬的理解，使其愿意合作。（2）插管時，動作應輕、穩(wěn)，當胃管通過食管的三個狹窄處，即環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處時，更應輕、慢，以免損傷食管黏膜。（3）插管后，必須先證實胃管在胃內，方可灌注食物。（4）通過鼻飼管給藥時，應先核對藥物，將藥片研碎、溶解后，再灌入。（5）鼻飼量每次不應超過200ml，間隔時間不少于2小時。（6）長期鼻飼的病人，應每日進行口腔護理，胃管每周更換。方法是：晚上最后一次鼻飼后，拔出胃管，第二天早晨再由另一側鼻孔插入。（7）凡上消化道出血、食管靜脈曲張或梗阻，以及鼻腔、食管手術后的病人禁用鼻飼法。四、出入液量的記錄（一）目的正常人每晝夜的液體攝入量和排出量保持動態(tài)平衡。記錄病人24小時出入液量，可以了解病情，為明確診斷、確定治療方案、制訂護理計劃提供依據。適用于休克、大面積燒傷、大手術后，以及心臟病、腎病、肝硬化伴腹水等病人。（二）記錄的內容和要求1.每日攝入量（1）內容：包括每日飲水量、輸液量、輸血量、食物中的含水量等。（2）要求：病人飲水容器應固定，以便準確記錄；固體食物應記錄其單位數目及所含水量。如饅頭一個（50g），含水量25ml等。2.每日排出量（1）內容：包括尿量、糞便量，以及其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、痰液、嘔吐液、傷口滲出液、膽汁引流液等。（2）要求：測量應準確，記錄應及時。能自行排尿的病人，可記錄每次尿量，24小時總計，也可將尿液集中倒在一個容器內，定時測量記錄；對尿失禁的病人應采取接尿措施，必要時采取留置導尿，以保證計量準確。（三）記錄方法1.出入液量可先記錄在出入液量記錄單上，晨7時至晚7時，用藍筆；晚7時至次晨7時，用紅筆。2.晚7時，作12小時的小結；次晨7時，作24小時總結，并記錄在體溫單相應欄內。3.記錄要求準確、及時、具體，字跡清晰。1.肝硬化腹水病人宜進A.低鹽飲食B.脂肪飲食C.低膽固醇飲食D.高蛋白飲食E.低熱量飲食『正確答案』A2.下列哪項屬于醫(yī)院的基本飲食A.半流質飲食B.低熱量飲食C.潛血飲食D.低蛋白飲食E.低鹽飲食『正確答案』A3.試驗飲食包括A.低膽固醇飲食B.高蛋白飲食C.膽囊造影檢查飲食D.無鹽低鈉飲食E.少渣飲食『正確答案』C4.為病人進行鼻飼時，要求每次鼻飼量不應超過A.600mlB.200mlC.300mlD.400mlE.100ml『正確答案』B5.某病人，女性，診斷甲亢，做甲狀腺吸131碘測定，檢查前兩周應忌食A.綠色蔬菜B.牛肉C.牛奶D.海帶E.黃瓜『正確答案』D
